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2024胆道肿瘤手术规范的研究进展（全文）

摘要

胆道肿瘤的手术具有难度大、并发症多、预后差的特点，建立手术规范对

于提高医疗质量、延长患者生存时间以及改善预后至关重要。胆道肿瘤手

术规范由术前评估处和手术方式组成。在术前评估处方面，术前减黄

和肝叶增生技术仍有争议。在手术方式方面，肝脏切除的合范围、胆管

切缘的处、血管侵犯时是否应该切除重建和淋巴结的清扫范围是需要关

注的重点问题。了解这些争议和重点问题的研究进展，能够为制定更合

的手术规范提供帮助。

胆道肿瘤多为恶性，根据解剖部位和来源，可以分为胆囊癌、肝内胆管癌

和肝外胆管癌，肝外胆管癌依据与胆囊管开口的解剖关系，又细分为肝门

部胆管癌和远端胆管癌。胆道系统上连肝脏、中汇胰腺、下入肠道，具有

复杂且重要的消化道沟通地位，同时周围毗邻肝动脉和门静脉系统，这些

特点促使胆道肿瘤的手术难度大、相关并发症多，预后相对差。了解胆道

肿瘤手术规范有助于增加胆道肿瘤患者的手术获益，提高治疗效果。笔者

将从胆道肿瘤的术前评估处和手术方式选择两方面探讨胆道肿瘤手术

规范的相关研究进展。

一、术前评估与处

1.肿瘤可切除性的评估:

胆道肿瘤切除术前首先需要对可切除性进行评估，评估内容包括：肿瘤淋

巴结及远处转移是否存在；肿瘤有无侵犯血管及侵犯程度；术后胆道连续

性能否重建；肝脏切除范围；残余肝脏的体积和功能。这些评估多基于影

像学检查，如：CT和MRI是判断肿瘤位置、大小、胆管梗阻、周围脉管

侵犯、区域淋巴结转移等情况的首选检查，PET-CT则更有助于判断是否

存在有广泛的淋巴结、腹膜或是全身转移，血管造影可以帮助了解脉管的

解剖及受侵情况U］O依托于影像学检查数据进行分析的三维可视化技术在

胆道肿瘤的肝脏分段、体积计算、肿瘤侵犯范围评估、血管和胆管变异辨

识、手术方式规划等方面均发挥了重要作用［2］。自2011年起，笔者团队

常规对胆囊癌患者进行三维可视化术前评估，用以指导规划手术方案，与

未进行三维可视化术前评估的传统治疗方案相比，进行三维可视化术前评

估胆囊癌患者的R。切除率增加，术后并发症的发生率减少，患者的生存

时间延长［3］。

2.术前肝叶增生技术：

胆道肿瘤切除手术常涉及肝脏切除，常用的评估术后肝脏功能的方法为计

算未来残余肝体积(futureliverremnant,FLR),此外，口引噪菁绿试验、

肝胆闪烁显像、轧塞酸二钠增强MRI等也被用于评估预测肝功能［4］FLR

不足会导致术后肝功能不全和死亡的风险增加，门静脉栓塞(prtalvein

emblizatin,PVE)和联合肝脏离断及门静脉结扎的分次肝切除术

(assciatingliverpartitinandprtalveinligatinfrstaged

hepatectmy,ALPPS)是手术前增生肝叶增加肝脏储备功能的重要手段。

对肝门部胆管癌来说，无肝脏基础疾病时，FLRV40%是行肝叶增生手术

的常见指征；对于合并病毒性肝炎、肝硬化、肝纤维化等肝脏基础疾病的

患者，FLR的标准会被至少提高至50%[5,6]对于合并黄疸的胆囊癌患

者，FLR应＞40%[7]肝内胆管癌对FLR的要求相对较低，对于无基础

肝脏疾病或肝功能损害的肝内胆管癌患者，常以20%~25%为标准线

[8,9]PVE的成功率和安全性高，但促进肝叶增生的速度较ALPPS慢,

达到满足手术要求残肝体积的时间常需3周以上[10]。而ALPPS虽然促

进肝叶增生的速度较快，1〜2周即可使FLR增加70%,但患者术后因肝

功能衰竭导致的死亡率远高于行PVE的患者，这可能与ALPPS引起的肝

脏体积增长和肝脏功能增加之间存在差异有关【11,12]。在ALPPS应用初

期，术后90d死亡率为30%〜50%,随着技术逐渐规范和成熟，ALPPS

术后的生存情况较前改善。一项多中心回顾性研究显示，ALPPS术后90d

死亡率为7.7%[13]。笔者认为，PVE仍适合作为胆道肿瘤FLR不足时肝

叶增生技术的首选方法，倘若