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工伤待遇仲裁申请书

工伤待遇仲裁申请书7篇

在市场经济发展迅速的今天，申请书出现的次数越来越多，申请

书可以使我们的愿望得到合理表达。为了让您在写申请书中更加简单

方便，下面是小编收集整理的工伤待遇仲裁申请书，仅供参考，欢迎

大家阅读。

工伤待遇仲裁申请书1

劳动仲裁申请书

申请人：，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸

工，电话：.

被申请人：唐山市区厂（性质个体）

业主：

申请事项

1、申请解除事实劳动关系。

2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。

3、被申请人承担仲裁费用。

事实与理由

申请人是被申请人处职工，20xx年7月7日上午工作时，被拖拉

机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮

裂伤、剥裂伤，于20xx年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰

劳裁字（20xx）144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市

区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。20xx年1月21日，“唐劳社伤

险认决字【20xx】A1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于

工伤。20xx年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字【20xx】0458

号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个

月，现申请解除事实劳动关系。

根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受

伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，

护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资12000元，一次性伤

残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助

金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申

请人承担仲裁费用，望裁如所请。

此致

区劳动仲裁委员会

申请人：

20xx年4月11日

工伤待遇仲裁申请书2

申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省

双流县金桥镇昆山村2组。联系电话135****9041转王某。

被申请人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李伟。

请求事项：

裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资

21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就

业补助金43953.00元，总计90153.00元。

事实与理由：

20xx年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。年5

月12日下午，申请人王某在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带

受伤。经四川大学华西医院诊断：1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌

肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定，年11月30日，巴中市劳动和

社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【】263号】。年

11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护

理依赖。

申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒

绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴

定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等

级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工

资，……(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，

由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准

由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性

伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发

[]42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度

职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为

14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为

43953.00元。

同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12

个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据

《工伤保险条例