内科病例分析 .pdf

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内科案例分析

病例一

患者张女士,30岁,怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌

气短5个多月。近日因劳累后,出现高热、心悸、急促。体检:病人消瘦,神志恍惚,

烦躁,℃,P142次/分,R32次/分,Bp100/60mmHg,突眼,甲状腺肿大,可闻及血管杂

音。实验室检查:FT4、FT3升高,TSH降低。初步诊断:甲状腺功能亢进、甲状腺危象。

请结合病例回答问题:

1、什么是甲状腺毒症

甲状腺毒症指血循环中甲状腺激素(TH)过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增

高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

2、简述引起甲状腺危象的诱因有哪些

①应激状态,如感染,

②严重躯体疾病,如心力衰竭

③口服过量TH制剂

④严重精神创伤

⑤手术中过度挤压甲状腺

3、简述甲状腺危象的紧急处理配合措施

①立即建立静脉通路,遵医嘱正确用药

②绝对卧床休息,吸氧,保持环境安静

③密切观察患者的病情,定时测量生命体征,准确记录24小时出入量,观察神志的变化。

④对症护理:体温过高者给予冰敷或酒精擦浴降温;昏迷者加强皮肤护理,口轻护理,

定时翻身,防治压疮、肺炎的发生;腹泻严重者应注意肛周护理,预防肛周感染;躁动

不安者使用床档,保护病人安全。

病例二

病人,男,18岁,口干、多饮、多尿、体重减轻10个月,近2天因劳累,出现恶心、呕

吐。体检:T36℃,P98次/分,R18次/分,Bp100/70mmHg,呼吸深大,可闻到烂苹果味,

皮肤干燥,烦躁和嗜睡交替。空腹血糖:/L、餐后2h血糖:/L,血脂高,PH,尿酮

(++)。初步诊断:Ⅰ型糖尿病,酮症酸中毒

结合上述病例请思考:

1.引起糖尿病酮症酸中毒常见的诱因是什么

?

Ⅰ型糖尿病有自发倾向

Ⅱ型糖尿病在一定诱因作用下:感染、胰岛素治疗不适当减量或治疗中断、饮食不当、妊

娠、分娩、创伤、麻醉、手术、严重刺激引起应激状态。

2.请列出糖尿病慢性并发症有哪些(举出2种疾病名称)

大血管病变:冠心病、肾动脉硬化

微血管病变:肾病、视网膜病

3.提出护理诊断

①营养失调:低于机体需要量与物质代谢紊乱有关

②有感染的危险:与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关

③知识缺乏:缺乏有关糖尿病的的知识与缺乏院前指导或缺少信息来源有关

④潜在并发症:糖尿病足、低血糖

!

4.对该患者应采取哪些护理措施

①立即建立两条静脉通路,遵医嘱正确用药

②密切观察患者的病情变化,定时测量患者的血糖、尿糖、尿酮、24小时的出入量,及

时纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

③吸氧,保暖

病例三

患者男性,54岁,机关干部。因突发昏迷,尿失禁1h急诊入院。患者于入院前1h在开

会演讲时突然倒地,呼之不应,遂急送医院,途中呕吐1次,有小便失禁。既往高血压

病史15年,间断服药,喜吃肥肉。查体:°C,P62次/min,BP200/122mmHg,浅昏睡。心

率62次/分,节律齐,未闻及心脏杂音。双侧瞳孔不等大,对光反射弱,双眼向右凝视,

左侧鼻唇沟变浅,口角歪向右侧,左上肢肌力Ⅰ级,下肢肌力Ⅱ级,针刺无反映,右侧

肢体肌力,肌张力正常。颈项强直,克尼格氏(Kernig)阳性,病理反射未引出。头颅CT

扫描显示:右侧基底节区高密度改变。

请结合病历回答问题:

1.该患者的入院诊断是什么疾病

脑出血

2.

可能出现的严重并发症是什么

3.

脑疝

4.对该病人的护理措施有哪些

(1)休息与安全:急性期卧床休息2-4w,床头抬高15°~30°,保持功能位。

(2)建立静脉通路,遵医嘱用药

(3)密切观察患者的病情变化,监测患者的生命体征,观察瞳孔、神志、颅内压,观察

有无并发症发生

(4)防止再出血

①严密监控血压,避免血压过高。

②避免随意搬动患者

③减少刺激:环境安静。集中进行各项护理操作,保持大便通畅,避免屏气用力、剧烈

咳嗽、打喷嚏等。

$

④饮食:发病后禁食24-48小时,此后酌情进食或鼻饲。

(5)预防各种并发症的发生。

病例四

患者,女性,36岁,因发热,畏寒,腰酸6天,症状加重伴尿痛、尿频、尿急、排尿不

尽3天入院。入院查体;T39,0℃,P98次/min,R18次/min,BP125/80mmHg.急性病容,神

志清楚,一般情况尚可。心肺无异常,腹软,两肾区叩击痛,双下肢无浮肿。血

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