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2023年度：医院十八项核心制度(1)

制度编号：__________

为规范医院管理行为，提高医院服务水平，特制定本医院十八项

核心制度。

一、急诊科抢救制度

1.1急诊科抢救室应按照医疗机构分类标准的要求设置，并配备

相应的抢救设备和药品。

1.2抢救现场要组织有序，医务人员应注意保护好患者隐私和尊

严。

1.3对于重症患者，应及时报告相关领导，并将患者转入重症监

护室进行治疗。

二、感染控制制度

2.1医院应建立和实施感染预防和控制管理制度，制定感染防控

措施并加以落实。

2.2严格执行手卫生和个人防护措施，并对医务人员进行相关知

识培训。

2.3发现感染病例时应及时报告，采取相应的隔离和处理措施。

三、手术管理制度

3.1手术部门应按照规定设置，配备必备设施和器械，并制定手

术流程和术前准备工作。

3.2手术前应进行全面的检查和评估，确保患者手术安全。术后

及时做好病例记录和处理。

四、药品管理制度

4.1医院应建立药品临床应用管理制度，加强对药品的质量控制

和管理。

4.2严格执行药品购进、验收、保管、发放等各个环节的管理要

求。

4.3对于不合格的药品要及时予以销毁或退货，并追究相关责任

人员的责任。

五、护理管理制度

5.1医院应建立健全护理管理制度，规范护理操作行为和标准，

提高护理工作质量。

5.2对于危重病人要实行24小时监护，保证患者生命安全。

六、医疗纠纷调解制度

6.1医院应建立健全医疗纠纷调解制度，提供便捷、公正、高效

的医疗纠纷调解服务。

6.2治疗过程中出现疑问和分歧时，应及时与患者沟通，尽力解

决矛盾，避免引发纠纷。

七、医务人员执业资格管理制度

7.1医院应对医务人员的执业资格进行认真审核和管理，确保医

务人员具备相应的执业能力。

7.2发现医务人员存在执业不当行为时，应及时予以纠正，并追

究相关责任人员的责任。

八、医疗设备管理制度

8.1医院应建立健全医疗设备管理制度，定期对设备进行维护和

检修，确保设备的安全和稳定性。

8.2对于发生设备损坏或故障的情况，应及时进行维修或更换，

保证医疗工作的正常开展。

九、医疗质量管理制度

9.1医院应建立健全医疗质量管理制度，加强对医疗质量的监督

和评估，提高医疗服务水平。

9.2建立并实施医疗事件报告制度，对医疗事故要及时上报，并

进行调查和处理。

十、医疗费用管理制度

10.1医院应建立健全医疗费用管理制度，规范医疗费用收取和

报销流程，确保合法合规。

10.2对于患者存在的医疗费用纠纷要及时处理，提供相关法律

援助。

十一、健康管理制度

11.1医院应加强健康管理工作，提供健康咨询和健康体检服务，

并对高危人群进行定期筛查。

11.2对于常见疾病和慢性病患者，要建立个体化的健康档案，并

进行跟踪管理。

十二、信息安全管理制度

12.1医院应建立健全信息安全管理制度，确保医疗信息的安全

性和保密性。

12.2对于违反保密规定的行为要及时予以纠正，并追究相关责

任人员的责任。

十三、医疗服务投诉管理制度

13.1医院应建立健全医疗服务投诉管理制度，为患者提供公开

透明的服务质量评价渠道。

13.2对于患者的投诉要及时回应，积极处理，并采取相应的纠正

措施。

十四、绩效考核和奖惩制度

14.1医院应建立健全绩效考核和奖惩制度，明确工作目标和任

务，激励医务人员的积极性。

14.2建立健全绩效考核机制，对医务人员的工作质量和效率进

行评价，制定相应的奖惩措施。

十五、职业道德规范和执业行为准则

15.1医院应加强医务人员职业道德教育，营造健康和谐的医疗

工作环境。

15.2制定医务人员执业行为准则，规范医务人员的执业行为和

标准。

十六、医学伦理规范和道德约束机制

16.1医院应建立医学伦理委员会，并在医院内广泛开展医学伦

理教育和宣传。

16.2对于涉