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湖北省公共场所卫生许可
申请表
申请单位
申请日期
湖北省卫生厅制
申请单位
单位地址经济性质
单位负责
法定代表人
人
应体检人
职工人数
数
联系人联系电话
邮政编码E-mail
竣工验收原卫生许
认可书可证号
申请许可证
项目：
申报单位保证书
本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、
合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单
位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位签章申请单位法定代表人
年月日年月日
申报材料：（请在所提供资料前的□内
打“√”）
□1、属新、改、扩建工程的,须提供《建设项目设
计卫生审查认可书》与《建设项目竣工卫生
验收认可书》；
□2、经营场所平面布局图及周围环境条件等资
料；
□3、法定代表人或负责人的身份证复印件(如申请
人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供
委托代理证明)；
□4、开办娱乐场所的应提供文化和公安部门
的“企业预先审核证明材料”；
□5、卫生管理组织和卫生管理人员名单；
□6、卫生管理制度；
□7、直接为顾客服务的从业人员健康证明/卫生培
训合格证复印件或名单；
□8、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照
复印件（副本）；
□9、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协
议）；
□10、卫生监测报告（空气及用具）及卫生学评
价报告；
□11、卫生行政部门要求提供的其他有关资料。
（申请受理时第10项材料可暂不提供）
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