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山西省煤矿建设项目职业病危害预评价
审核申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
山西省煤炭工业厅
填写说明
本申请书从“山西煤炭信息网”下载，由煤矿建设单位填写后报煤炭行政主管部门审批。
本申请书需打印，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
申请期间如遇变更建设项目和增减建设项目内容时，申请单位应及时向煤炭行政部门提出撤销或变更申请。
呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式。
本申请书一式二份，并将电子版发至指定邮箱。
项目名称
项目地址
项目性质
新建□
改建□
扩建□ 技术改造□ 技术引进□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算（万元）
职业卫生投资概算（万元）
建设单位地址
邮政编码
设计单位
预评价单位
职业病危害类别
一般□ 较重□ 严重■
申请类别
备案□ 审核■
申报材料：
□1、申请煤矿建设项目职业病危害预评价审核的公函（2份）
□2、煤矿建设项目职业病危害预评价审核申请书（2份）
□3、煤矿建设项目职业病危害预评价报告（1份）
□4、煤矿建设项目职业病危害预评价报告专家审查意见（含复核意见、专家签名）（1份）
□5、煤矿职业病危害预评价报告修改说明（1份）
□6、煤矿建设项目职业病危害预评价报告建设单位评审意见（1份）
□7、煤矿职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（1份）
□8、编制（设计）人员基本情况表（1份）
□9、煤矿职业病危害预评价工作委托书（复印件）（1份）
□10、法律、行政法规、规章规定的其他文件、资料省级煤炭行政主管部门意见：
（单位公章）年 月 日
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