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三级医院评审带%的条款-汇总

《细则》要求100%的条款

（78款）

1.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

2.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

3.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

4.在岗人员参加“三基”考核合格率100%。

5.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

6.手术分级授权管理，手术医师知晓率100%。

7.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。手术医师知晓

率100%。

8.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

9.手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。

10.肿瘤手术切除组织送检率100%。

11.手术离体组织送检率100%。

12.术前准备制度落实，执行率100%。

13.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。

14.手术核查、手术风险评估执行率100%。

15.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒

化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。

16.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警

示标识”，符合率100%。

17.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准,监

管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。

18.出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。

持续改进有成效，出院小结100%规范。

19.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓率100%。

20.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序，麻醉医师知晓率100%。

21.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师知晓率100%。

22.有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。评估与讨论的病历记录完整性

100%。

23.履行麻醉知情同意。知情同意书内容完整性100%。

24.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

25.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。

26.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

27.急诊高危患者收住院比例（?%）。

2

28.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。

29.医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。

30.医务人员传染病处置流程知晓率100%。

31.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

32.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。

33.库房发出药品质量合格率100%。

34.处方药品通用名使用率达100%。

35.实验室建立化学危险品的管理制度，有化学危险品溢出与暴露的应急预案，

相关人员对制度和预案的知晓率100%。

36.检验报告合格率100%。

37.（检验科）仪器设备规范操作合格率100%。

38.ＰＯＣＴ项目比对达100%。

39.病理标本交接制度与流程相关人员知晓率100%，并有效执行。

40.病理报告单签字与授权文件符合率100%。

41.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。

42.相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。

43.输血前检测率100%。

44.成分输血率100%达至相关要求。

45.输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。

46.用血适应证合格率100%均达到相关标准。

47.输血治疗知情同意书签署率100％。

48.落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。

49.输血申请单审核率为100%。

50.大量用血报批审核率100%。

51.血液的出入库记