重症肺炎的诊治疗及预后.pptx

重症肺炎的诊断、治疗及预后;重症肺炎定义;;二、临床体现：

1、呼吸系统体现：起病急骤，进展快，初期重要为寒战高热，体温在39～40℃，呈稽留热，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，常有紫绀，肺部语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。

2、休克体现：在发病24～72小时内，也有在24小时内忽然出现血压下降，血压低于10.7/6.67kPa(80/50mmHg)或测不出，伴有四肢厥冷、面色苍白、出汗、口唇发绀、神志模糊、烦躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或无尿。

3、其他临床体现：可出现心率增快、心律紊乱、奔马律等心肌损害体现；有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力等胃肠道体现，严重者出现水和电解质紊乱如低钠、低钾，以及代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。老年患者体温可以轻度升高或低于正常。;诊断辅助检查;重症肺炎诊断原则;重症肺炎病情评估;常用的评分系统;;重症肺炎的治疗;

三、1、重症肺炎抗感染治疗推荐意见，如图：

;2、治疗疗程抗感染治疗一般可于热退和重要呼吸道症状明显改善后3～5d停药，但疗程视不一样病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸取作为停用抗菌药物的指征。对于一般细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可。对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等轻易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，提议抗菌药物疗程≥2周。对于非经典病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10～14d。军团菌属感染的疗程提议为10—21d。虽有研究表明7d及以上的疗程似乎并没有增长临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗迅速反应的患者。对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会明显延长。;

四、补充血容量：

1、休克的最重要病理生理变化是有效循环容量局限性，因此补充有效血容量是治疗的关键。一般选用晶体液：低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理盐水以及胶体液如：血浆、白蛋白、羟乙基淀粉等；最初的1～2小时可输液800～1000ml，以晶体液为主，一般12小时内输液ml，24小时总输液量2500～3500ml，中心静???压的测定可指导输液量，一般为0.58～0.98kPa(6～10cmH2O)为界线。年老体弱及肾功能减退者防止输液过快。

?2、输注白蛋白虽目前国内外并无权威指南推荐，但在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白作为液体复苏的治疗手段之。

;五、纠正酸碱平衡紊乱及营养支持治疗

酸中毒的患首选5%碳酸氢钠静脉滴注，一般轻度中毒者静脉滴250?ml，中度至重度酸中毒者500～900ml。使用中应根据血气状况灵活应用。

营养支持初期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，但同步亦需注意高分解代谢状态。有证据表明，血流动力学稳定者初期肠内营养可缩短机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间。

;;;重症肺炎治疗后的评估及预后;二、治疗疗效的评估及处理

1、初始治疗有效的定义和处理

定义经治疗后到达临床稳定，可以认定为初始治疗有效，临床稳定原则即体温≤37．2℃，心率100次／min，呼吸频率≤24次／min，收缩压≥90mmHg，血氧饱和度I90％(或PaO：t60mmHg)。

处理经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治疗。对到达临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。

2、初始治疗失败的定义和处理

定义患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败。包括对治疗无反应、进展、出现局部或全身并发症等状况。

处理注意与非感染性疾病的鉴别诊断：①如肺部肿瘤、间质性肺部疾病、结缔组织疾病和肺栓塞等疾病。②并发症或合并症原因(免疫状况、脏器功能不全、基础肺部疾病如COPD、糖尿病、脑血管疾病)，并注意排痰障碍、体位及引流、反复误吸等状况。③病原体的原因：需仔细追踪患者的流行病史，采集合格标本寻找病原体证据，结合药敏及药动学特性，调整抗菌药物方案。④初始治疗未能覆盖致病病原体。⑤出现二重感染。⑥耐药原因⑦未能按药物最佳PK／PD等药代动力学使用院内感染患者注意定植菌和致病菌的辨别。⑧警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病等。;三、预后