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曳引驱动电梯
施工自检报告
（安装、改造、重大修理）
运用单位名称：
设备代码：
运用登记证编号：
单位内编号：
自检日期：
设备二维码编号：
编制审核批准
目录
说明3
电梯施工质量证明书4
施工单位技术资料审查5
运用单位技术资料审查8
施工单位自检项目与结果9
附表1门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录16
附表2缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录17
附表3导轨工作面铅垂度测量表18
附表4导轨顶面距离测量表18
附表5平衡系数测试记录表18
附表6整机合格证19
附表7安装、改造、修理告知书20
附表8施工托付书21
附表9平安管理员(交接备忘录)22
附表10机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装）23
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。
2、检验依据
⑴TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》
（含第1、2号修改单）
⑵GB7588-2003《电梯制造与安装平安规范》（含第1号修改单）
⑶电梯相关设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一
组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与
强制驱动电梯》的规定。
6、对于改造和重大修理的电梯，对改造和重大修理涉及的相关项目及其内容
根据本报告进行检验，其他项目根据定期检验的要求进行检验，并在备注
栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应
工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。
9、本报告一式四份，由特种设备检验机构、运用单位、施工单位和制造单位
分别保存。
电梯施工质量证明书
运用单位名称（盖章）
□曳引驱动乘客电梯
设备品种型号
□曳引驱动载货电梯
产品编号单位内编号
运用单位地址运用登记证编号
安装地点运用单位代码
运用单位联系人运用单位电话
平安管理人员操作证号
制造单位名称制造日期
□安装（含移装）；
施工单位名称施工类别
□改造；□重大修理
施工单位许可证明
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