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第一节神经外科病案记录

一、神经外科病人的病史采集

准确系统地采集神经外科病人的病史是正确诊断疾病的首要条件，必

须给予充分的重视，应在临床工作中认真执行。病史的采集应始终遵循客观、真

实、公正的态度进行，耐心倾听病人的陈述，避免暗示，条理清晰。一份符合诊

断需要的病历主要包括下述几个方面的内容：

1、一般项目：

病历史博物馆号、姓名、性别、年龄、身份证号、籍贯、住址、职业、工

作单位、家属姓名及地址、联系电话、入院日期、病史采集日期、病史提供者和

可靠程度等。

2、主诉：

记录病人此次就诊的主要原因及时间。对意识障碍、儿童或智力障碍的病

人，可询问家属获得主诉。主诉应简洁、精炼、重点突出，不要用医学术语来表

示。

3、现病史：

⑴起因或诱因：

许多神经外科疾病都有明确的发生时间、地点和环境，如颅脑外伤的病案

应重点记录外伤经过、受伤时间、致伤原因、头颅着力部位及运动方向等；又如

癫痫病人可以出现意识障碍、抽搐突然发作，发病时间很明确，在吃饭、睡觉、

走路、交谈、休息等任何情况下均可发作；而脑肿瘤多数起病隐匿，缺少明确的

发病时间、诱因等。

⑵起病形式：

即急性、亚急性或慢性起病，有无进行性加重，是发作性还是周期性的。

多数血管性疾病、炎症、外伤是急性起病，而肿瘤、神经系统变性疾病是慢性起

病的。

⑶神经系统疾病的常见症状：

包括意识障碍、头痛、眩晕、言语障碍、瘫痪、感觉障碍、视力障碍、视

物成双、听力下降、吞咽困难、抽搐、精神异常、智能障碍、不自主活动、走路

不稳、尿便障碍、睡眠障碍、晕厥等。

⑷症状发生的顺序：

对定位诊断帮助较大，先出现的症状多数与原发病灶有关。如髓外硬脑膜

下肿瘤病人，先出现一侧神经根刺激症状，以后相继出现该侧肢体无力、对侧肢

体麻木、感觉减退、大小便障碍，此时病变部位应考虑在肢体无力一侧的脊髓，

感觉障碍平面提示脊髓受损节段。

⑸症状严重程度：

有无缓解、加重、复发，如头痛，可以是轻微胀痛，不影响工作和学习；

也可以是剧烈疼痛，伴喷射性呕吐、夜间痛醒。

⑹伴随症状：

脑外伤病人受伤后的意识状态、昏迷时间；有无中间清醒期、有无近事遗

忘、伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。对可疑有颅内压增高的病人，应询问发病时

间、头痛的性质、部位及与休息的关系；是否伴有恶心、呕吐、视力障碍等；病

后神经系体征及其他症状，如肢体力弱、语言障碍等出现的顺序及进展情况。有

癫痫发作史的病人，应重点记载首次发作时的年龄，有无先兆。抽搐发作开始部

位，每次发作的持续时间及间隔时间，全身性还是局限性发作，是强直性还是阵

挛性。抽搐发作时有无意识丧失、双眼上翻、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁

等。还要详细记载是否系统使用抗癫痫药物、疗效如何。

⑺其它系统疾病：

脑血管意外的病人要询问有无高血压、糖尿病、癫痫及服用抗凝药物史，

发病诱因、病后症状及病情进展，以及有无类似发作史。

⑻诊断治疗经过：

脑肿瘤病人可以在整个病程中相对一段时期保持稳定，没有加重或反而减

轻，但整个病程是慢性进行性加重的。对以往的检查结果和诊断，必须去伪存真，

科学分析。

4、既往史：

包括心血管疾病、内分泌代谢疾病、感染性疾病、外伤手术、中毒、过敏、

肿瘤、免疫性疾病、输血病史。许多儿童病人需特别询问生长发育病史，如母亲

怀孕期有无严重感染、缺氧、子痫；是否高龄初产、足月顺产；有无窒息、紫绀、

惊厥、黄疸；小儿何时会说话走路、学习成绩如何、儿时生过何病等，这些对许

多遗传性疾病、先天性畸形、脑性瘫痪等疾病有较高诊断价值。

5、个人史：

指病人主要个人经历，如文化程度、职业、工种、出生地、烟酒嗜好、吸

毒、性病、生活爱好、曾经去过何地等。

6、家族史：

对于确诊神经系统遗传性疾病十分重要。如家族中有无肿瘤、癫痫、偏头

痛、肌萎缩、近亲结婚、与病人类似的症状。

二、神经外科病人的体格检查

1、常规系统全身体格检查：

包括头部、面部、颈部、肢体、脊柱等部分。

2、神经系统检查：

应进行神经系统的全面检查，对危急病人应重点检查生命体征，意识、瞳

孔、眼底、眼姿、肢体活动深浅反射和病理反射。