新版特殊作业票模板-根据GB30871-2022修订.docVIP

动火安全作业票

编号01（年月日+份数）

作业申请单位

XX车间或XX部门

作业申请时间

2022年4月15日8时5分

作业内容

更换助剂管线、平台护栏维修等

动火地点及动火部位

具体位置，如XX装置XX罐

动火级别

特级￡一级R二级￡

动火方式

气割、焊接等

动火人及证书编号

动火人TXXXXXXXXXXXXXXXXXX（动火人亲自签名，填写证号，多人作业均填写）

作业单位

XX建设公司（或企业维修班）

作业负责人

作业单位负责人或动火负责人

气体取样分析时间

4月15日8时30分

4月15日13时5分

月日时分

代表性气体

苯乙烯、氧气

特级、一级

特级、一级、二级动火作业中断时间超过30min，应重新进行气体分析；特级动火作业期间应连续进行监测。

分析结果/%

0、20.6（合格）

分析人

车间人员或专门化验人员

多部位的，例如上部O2＝21%

关联的其他特殊作业及安全作业票编号

盲板安全作业票01）、临时用电安全作业票01）

风险辨识结果

火灾、爆炸、灼烫、触电、高处坠落、机械伤害

动火作业实施时间

自2022年4月15日9时00分至2022年4月15日17时00分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件

1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。

1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。

2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×”

3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。

2

断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（1）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板

3

动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离

4

油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业

5

高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备

6

在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施

7

乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m,两气瓶相互间距不应小于5m

8

现场配备灭火器（2）台，灭火毯（2）块，消防蒸汽带或消防水带（1）

9

电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地

10

动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业

11

动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业

12

已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人

13

用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位

14

配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求

15

其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区

16

其他安全措施：不要填写作业票已有内容，如：专人监护×，注意带好防护目镜√

编制人：属地车间管理人员

√

作业单位

签字

安全交底人

属地车间管理人员（本人签字）

接受交底人

动火负责人或作业人（本人签字）

监护人

属地车间监护人（必要时作业单位也提供监护人，本人签字）

同意（不同意）作业负责人

同意（不同意）

签字：作业单位负责人2022年4月15日8时38分

同意（不同意）所在单位

同意（不同意）

签字：属地车间负责人2022年4月15日8时40分

同意（不同意）

同意（不同意）

签字：安全科科长或安全员2022年4月15日8时42分

同意（不同意）

同意（不同意）

签字：属地厂长及以上2022年4月15日8时45分

安全措施到位，可以作业动火前，岗位当班班长验票

安全措施到位，可以作业

签字：车间当班班长2022年4月15日8时50分

验收合格（不合格）完工验收

验收合格（不合格）

签字：属地车间负责人、作业单位负责人2022年4月15日16时30分

受限空间安全作业票

编号02（年月日+份数）

作业申请单位

XX车间或XX部门

作业申请时间

2022年4月15日8时5分

受限空间名称

具体位置，如**罐/釜/塔

受限空间内原有介质名称

实际物质，如聚合液、胶液等

作业内容

具体作业内容，如维修搅拌、打磨焊缝、更换