老年人居家医疗健康服务工作指引(2020年版)含14个附件.docx

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老年人居家医疗健康服务工作指引

老年人居家医疗健康服务工作指引

（2020年版）

目录

一、老年人居家医疗健康服务 2

二、服务对象 2

三、实施机构与人员资质 3

四、服务内容和要求 3

五、管理与监督 6

六、安全管理 7

七、服务收费 8

为积极应对人口老龄化，满足我省老年人对居家医疗健康

服务的迫切需求，指导医疗机构规范开展老年人居家医疗健康服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》《关于深入推进医养结合发展的若干意见》《关于建立完善老年人健康服务体系的指导意见》《广东省老年人权益保障条例》《广东省人民政府办公厅关于促进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》《关于印发广东省家庭医生签约服务包的通知》《广东省开展家庭病床服务工作指引》《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》等相关规范和文件，制定本工作指引。

一、老年人居家医疗健康服务

老年人居家医疗健康服务是指医疗机构为居家老年人提供连续、方便、快捷、人性化的医疗健康服务，内容包括健康教育、医疗护理、慢性病管理、康复保健、心理咨询、精神慰藉、安宁疗护、协助就诊等。

二、服务对象

（一）基本服务对象：65岁及以上，在家居住的老年人。

（二）重点服务对象：65岁及以上，生活自理能力评估为中度依赖或不能自理（见附件1），需要医护人员或医疗护理员上门提供医疗健康服务的居家老年人，且其健康状况应具备下列条件之一：

留置气管切开套管、鼻饲管或胃造瘘管、膀胱造瘘管或尿道导尿管等各种外置管道；

神经系统退行性疾病或其它疾病所致认知障碍和/或躯体

活动障碍；

慢性心功能衰竭（NYHA心功能分级≥III级，见附件2）；

慢性阻塞性肺疾病（mMRC分级≥3级，见附件3）；

慢性肾功能衰竭需居家腹膜透析；

恶性肿瘤带瘤生存；

创伤（如骨折等）；

跌倒风险评估高危人群（见附件4）；

其他（如各种原因导致失能、失智者等）。

三、实施机构与人员资质

（一）开展老年人居家医疗健康服务的医疗卫生机构（以下简称“实施机构”），应取得《医疗机构执业许可证》。实施机构应建立健全相关管理制度，纳入服务的老年人数量应与其配备的医护人员数量、服务能力相适应，以保证老年人居家医疗健康服务的质量。

（二）从事老年人居家医疗健康服务工作的医务人员，应取得医疗、护理、康复等相关执业证书，具有独立执业工作能力，按规定接受老年医疗健康服务的培训。

（三）以老年患者为服务对象的医疗护理员，应在有资质的机构完成培训。具体内容参考《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》（国卫医发〔2019〕49号）。

四、服务内容和要求

（一）基本公共卫生服务和家庭医生签约服务。

健康档案的建立和使用；

每年1次健康管理服务；

每年1次健康体检；

每年2次医养结合服务，内容包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技巧、保健咨询、营养改善指导等6个方面，对高龄、失能、行动不便的老年人上门服务；

每年为提出申请的失能老年人上门进行健康评估与健康服务；

每年1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导；

伴有高血压和糖尿病的老年人，按照基本公共卫生服务项目中高血压、糖尿病患者健康管理规范要求开展健康管理，每季度监测血压和血糖，并根据情况进行干预，随诊或转诊治疗等；

已与家庭医生团队签约的老年人，可由家庭医生团队向其提供约定的服务项目。根据广东省家庭医生签约老年人基本服务包（附件5）和老年人个性化服务包（附件6），确定本地化的各类服务包。对重点服务对象上门服务。

实施机构与老年服务对象签订协议后，可依托国家基本公共卫生项目，实现医疗信息互联互通。实施机构可通过当地卫

生健康行政部门取得已签约老年服务对象的相关医疗信息，并

有义务反馈和登记最新的医疗信息。

（二）家庭病床服务。

符合建立家庭病床的老年人，可利用社区适宜技术进行医学健康照顾，包括全科医疗、社区护理以及中医中药服务等。具备相应条件者，可开展换药、导尿、吸氧、康复指导、针灸、推拿、肌肉注射、皮下注射及压疮护理等；

依托实施机构，进行血常规、尿常规、粪常规、心电图、测血糖、抽血化验等检查；

建立医护人员家庭访视及家庭病床巡查制度；

在家庭中使用医疗器械（具），仅限于非创伤性、不容易引起严重过敏的项目，并且必须在保障医疗安全、消毒隔离能达到要求的前提下使用。

（三）个性化签约服务。为满足老年人多层次多样化的医疗健康需求，实施机构可与老年人或法定代理人签约提供个性化的居家医疗健康服务。服务内容主要包括：疾病诊断、用药调整、医学检验和检查、护理、康复、安宁疗护、心理关怀、膳食和睡眠指导、陪同就诊、生活照料等。