严重肺部感染诊疗.pptx

肺炎CRX严重肺部感染诊疗第1页

肺炎损害靶结构终末气道、肺泡腔及肺间质等在内肺实质炎症严重肺部感染诊疗第2页

肺部感染特点肺部感染是临床最常见感染性疾病呼吸道感染发病率和病死率居高不下肺炎居死亡最常见原因第6位占各种医院感染死亡原因首位严重肺部感染诊疗第3页

肺炎发生率和病死率升高原因病原体变迁易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等)、院内感染增加病原学诊疗困难抗生素不合理使用致细菌耐药性增加人口贫困化严重肺部感染诊疗第4页

肺炎分类小区取得性肺炎医院取得性肺炎小区内接触传输入院前或入院后48h内通常轻易治疗/可门诊治疗能够合并其它疾病住院患者大部分入院后48h以上/在护理机构宿主防御系统功效低下对致病菌暴露机会增加较小区取得性肺炎更难治更轻易反抗生素耐药*小区取得性感染可经过小区内(医院以外环境)接触取得医院取得性感染(院内感染)是指医院内取得感染，常由医院环境中生存、已知特定致病菌所致严重肺部感染诊疗第5页

肺炎发生机制宿主防御功效降低时，细菌经过直接扩散、血源性播散进入，引发肺炎。细菌进入呼吸道过程直接扩散：比如咽喉部正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可经过此方式引发肺炎血源性播散：比如皮肤正常菌群可经过静脉导管进入血循环，表葡菌可经过此方式引发全身感染严重肺部感染诊疗第6页

VAP内源性吸入机制健康人：45～70%睡眠时口咽分泌物微量吸入MV若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达90%气管导管不能预防，并减弱咽下反射及上气道过滤防御机能高容低压气囊，可降低黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏声门下腔隙容量：气管切开5～15ml；经鼻气管插管2～6ml；定植菌，菌量108～1010cfu/ml，是VAP细菌储存库严重肺部感染诊疗第7页

VAP外源性吸入机制呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌逆行扩散频繁更换管道（24-48h）增加污染机会合理管道更换：7天一次为宜病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等：消毒不严格，经过气溶胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道呼吸机气路管道冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道严重肺部感染诊疗第8页

重症肺炎（CAP）意识障碍呼吸频率30次/分PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气血压90/60mmHg胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50%尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析严重肺部感染诊疗第9页

多变量分析筛选出与病死率相关独立危险原因研究0.00014.71无效初始治疗0.0192.63菌血症0.0162.85休克0.00073.09严重基础疾病p值相对危险度变量LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31重症肺炎病死率相关独立危险原因严重肺部感染诊疗第10页

感染初始治疗与死亡率*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包含HAP患者．***血液感染患者，而不是其它研究中肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.0%20%40%60%80%100%死亡率Luna,1997Ibrahim,***Kollef,1998Harbarth,***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始适当治疗起始不适当治疗Valles,***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%HAPVAP严重肺部感染诊疗第11页

欧洲CAP住院患者各种病原菌发病率MarkWoodhead,CAPGuidelines-AnInternationalComparison,Chest1998;113:183s-187s肺炎支原体病毒流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体肺炎链球菌肺炎衣原体嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它0510152025发病率(%)10个欧洲国家26个前瞻性研究5961例CAP住院患者30严重肺部感染诊疗第12页

肺炎病原菌分布频率（N＝4543）CAP(N=2221)HCAP(N=988)HAP(N=835)VAP(N=499)G+球菌％金葡菌25.546.747.142.5MRSA占全部金葡菌34.