腰椎间盘突出症护理查房.docx

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科别：外二科

日期：2012年07月25日主持人：黄细君

责任护士：况鹏娟主查人员：张月萍考核人员：护理部

患者姓名：吴旭东 床号：46床 查房病例：腰椎间盘突出症参加人员：黄细君 况鹏娟 张月萍 卢娟 李微 卢倩 刘娟业务查房内容：腰椎间盘突出症

开场白：（主持人）各位领导，护士长，护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外二科组织的护理查房。今天，我们选择的是一位非手术治疗的腰椎间盘突出症病例，腰椎间盘突出症是骨科常见病，其最多见的症状是腰腿疼痛，严重时可引发间歇性的跛行，活动受限。希望通过这次护理查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及时治疗，减轻病人的痛苦。希望大家多多指导，多提宝贵意见，下面由责任护士汇报简要病史。

一． 查房步骤：

携带用具有查房本，血压计，听诊器，手电筒，记录本，笔，专项检查物品。

听：（全体人员听取责任护士汇报病史）

患者男，39岁，个体户，中专文化，因“左侧腰腿疼痛，活动受限5天”门诊拟“腰椎间盘突症”于2012-07-21-15：50收入住院，扶入病房，入院时T：36.8℃、P：82次/分、R；20次/分、BP：130/70mmHg，患者神情，精神差，痛苦面容，纳可，二便平，全身皮肤完整，有慢性咽炎病史，无过敏史，无烟酒嗜好，查体：脊柱侧弯，L4.5棘突左旁0.5cm压痛（+），放射痛（+），左腿直腿抬高试验（+），加强试验（+），伸 试验（+），曲颈屏气挺腹试验（+），颈静脉压迫试验（—），CT显示L4.5锥间盘向左后突出，血常规及各项生化检查均正常。

患者无明显外伤史，病因不明显，逐渐感到腰部伴下肢重着疼痛，转侧不利。

当时存在护理问题有：疼痛，，自理能力改变，舒适改变，知识缺乏。护理问题,护理上立即安置硬板床，嘱患者绝对卧床休息，遵医嘱使用甘露醇加DXM脱水减轻神经根水肿，并起到消炎止痛的作用，待病情稳定后给予腰椎牵引，腰椎按摩，根据辩证给予温补饮食，制定了当归生姜羊肉汤，芝麻粥等食谱。

接着责任护士况鹏娟给患者进行体检：

检查者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养状况良好，生命体征正常。全身皮肤完整。舌质淡红，苔薄白，脉弦，脊柱侧弯，L4.5棘突左旁0.5cm压痛（—），射痛（—），左腿直腿抬高试验（—），加强试验（—），伸 试验（—），曲颈屏气挺腹试验（—），颈静脉压迫试验（—）。护士月萍和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。并向患者提问：

患者回答道：有,平卧在床上，双膝弯曲把脚放在床上，然后用力将臀部抬起，离开床面约

患者回答道：有,平卧在床上，双膝弯曲把脚放在床上，然后用

力将臀部抬起，离开床面约

10公分，这时你会感到腰背肌在用力。坚

持约3-5秒钟放下，如此反复 10下，依此方法每天做 3次。

全体人员回示教室后由责任护士况鹏娟提出该患者相关的护

理问题及措施

P1、疼痛：

相关因素：与椎体突出压迫神经有关。预期目标：患者疼痛缓解。1）卧硬板床休息，减轻疼痛。

遵医嘱使用抗生素，必要时服用止痛药。

静脉点滴甘露醇脱水减轻神经压迫。

加强与病人沟通，转移病人的注意力。效果评价：现患者疼痛缓解。

P2、知识缺乏相关因素：护理目标：

护理措施：1）及时了解病人的心理动态。2）向病人介绍该病治疗的特殊性及治疗方法。

3）同种病人安置在同一病房。效果评价:现患者自诉焦虑症状减轻。

P3、自理能力缺陷。

相关因素：与下肢疼痛、牵引治疗和神经受压等因素有关

预期目标：患者住院期间的基本生活需要能够得以满足，最大限度的恢复自理能力。

护理措施：1）日常生活用品放在易拿之处。2）介绍床头呼叫器的使用方法。

3）加强病房巡视，及时解决病人的合理需求。效果评价:患者的生活需要得到满足，自理能力恢复。

P4、舒适改变：

相关因素：与神经受压和肌肉痉挛有关。预期目标：患者自诉舒适感增加。

护理措施：1）给予腰椎牵引。

2）腰椎按摩，在患者脊柱两测膀胱经及臀部和下肢后外侧使滚按柔手法，改善血液循环，缓解腰背肌痉挛，促进炎症吸收，用拇指或肘尖点压腰阳关、肾盂、欢跳、承扶、委中、阿是穴，以解痉止痛。

卧硬板床，急性期绝对卧床休息。

下床活动时佩戴腰围。效果评价:患者自诉舒适感增加。

张月萍：通过一系列的治疗及相应护理措施后，患者生命体征平稳，腰腿疼痛明显缓解，心理状况良好，请问大家还有什么补充的吗？

卢娟：我认为患者还存在一个焦虑的护理问题。相关因素：与担心疾病愈后有关。

预期目标：患者自诉焦虑消失或明显减轻。护理措施：1）及时了解病人的心理