申请农村低保入户调查表登记表及声明书(授权书).doc

申请农村低保入户调查表登记表及声明书(授权书)

申请农村低保入户调查表登记表及声明书（授权书）

申请农村低保入户调查表登记表及声明书(授权书)全文共1页，当前为第1页。乡镇苏木（街道办）：村（居）委会：组：联系电话：

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1.申请低保的主要理由（选择最主要项）：因病□残疾□子女就学□因灾□年老体弱□其它□

提供的主要证件及材料（√）：户口本、身份证、残疾证、新农合参合证（报销记录栏）、疾病诊断书、高中以上学生在校证明、养老缴费收据、新农合医药费报销单、医保药费报销证明、其他病史材料。

2.家庭基本情况

（1）家庭成员基本信息

姓名

与户主关系

身份证号

婚姻

状况

劳动力

代码及系数

工作地址及

从事职业

年收入（元）

本人

（2）法定赡（抚、扶）养义务人基本信息

年收入

（元）

年赡（抚、扶）养费（元）

3.家庭收入信息（汇总）

经营性收入

工资性收入

财产性收入

转移性收入

项目

年收入

（元）

项目

年收入

（元）

项目

年收入

（元）

项目

年收入

（元）

土地经营

任职工资

房屋出租、出售

赡（抚、扶）养费

养殖业经营

务工收入

转租土地收入

养老金、离退休金遗属补助金

其他经营收入

其他工资收入

储蓄性投资利息等

惠农补贴

其他财产性收入

其他转移性收入

合计一：（元）

合计二：（元）

合计三：（元）

合计四：（元）

家庭年收入合计：A=（元）

共同生活的家庭人口：人

特殊困难家庭收入扣减（从几种特殊家庭选择）：扣减金额：B=（元）

扣减家庭支出核算（填写医药费）：扣减家庭支出金额：C=（元）

年人均可支配收入：（上述A—B—C）/家庭人口=（元）

4.家庭财产信息

■

■现金元

■股票总市值元帐户持有人姓名

总市值元帐户持有人姓名

■基金等有价证券总市值元帐户持有人姓名

总市值元帐户持有人姓名

■银行储蓄金额元户名银行名称银行帐号

金额元户名银行名称银行帐号

■公积金缴存人姓名余额元

缴存人姓名余额元

■房产产权人姓名面积平方米□自住□商用□出租（每月收益元）

产权人姓名面积平方米□自住□商用□出租（每月收益元）

■车辆行驶证持有人品牌型号购置时间现估价元

行驶证持有人品牌型号购置时间现估价元

■商业保险保险名称：被保险人姓名每月缴纳保险费用元

保险名称：被保险人姓名每月缴纳保险费用元

■其它需要登记的贵重财产及价值

5.声明及授权

声明书（授权书）

声明书（授权书）

本人郑重声明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实，愿停止申请或停止享受社会救助，并承担相应法律责任。

上述资料如有变动，本人或本人家庭成员将向当地民政