产科麻醉安全2015课件.ppt

产科麻醉与平安问题

;产妇是病人吗？;产科麻醉的历史;;产科麻醉相关并发症的发生率较高

即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位居高位

各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母婴平安水平较低;WHO孕产妇死亡率实况报道

第348号2021年5月;孕产妇死亡原因;产科麻醉死亡;中国卫生状况调查2021年鉴;;;;;;;胎盘屏障;药物分子量：

分子量小于500的物质是非常容易通过胎盘

500-1000的分子量是不太容易透过胎盘

1000以上的分子量是很难于透过胎盘的

药物性质：

脂溶性越高，越容易透过胎盘

离子化程度越高，越不容易透过胎盘

;麻醉药物对胎儿及新生儿的影响;;异丙酚

丙泊酚是美国FDA确认对孕妇和胎儿不良影响比较小的一个麻醉药物

迅速从新生儿循环去除，母乳中的浓度很低

丙泊酚的脐静脉和母体之比是0.7，也就是说是比较容易透过胎盘的

大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸

易发生低血压，影响胎儿血供，故应慎重;依托咪酯

0.3mg/kg用于孕妇的麻醉诱导，但插管反响较强。

依托咪酯用于血压低、心血管功能较差的孕妇;肌松剂;;芬太尼

芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼〔肌注或静脉〕，新生儿纳络酮的使用率明显升高

吗啡

胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量就会造成胎儿明显的呼吸抑制

瑞芬太尼

短时效μ阿片受体冲动剂，血液中被非特异性酯酶代谢，血浆中半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应，瑞芬太尼在胎儿和新生儿体内也快速的代谢，可以应用于产科麻醉，但是也需要注意新生儿呼吸抑制;产妇全身麻醉管理的措施;全麻所致麻醉死亡

在孕产妇死亡中占据明显的地位;全麻容易引起孕产妇死亡的可能原因;;局麻药的选择;硬膜外麻醉——起效快不快？是个问题

;硬膜外麻醉——效果好不好？是个问题

;硬膜外腔麻醉;;椎管内麻醉—低血压能预防吗？;产科麻醉低血压;目前临床保障循环稳定策略;常用血管活性药，但其平安性需要更多关注

毒麻管制药品

胎儿酸血症：国内、外指南及大量研究证实麻黄碱可引起胎儿酸血症[1-3]

国外研究证??，麻黄碱在改善胎盘血流方面比α1冲动剂没有额外优势[4-5]

增加心肌氧耗，存在急性耐受性[6]等;;甲氧明药理学特点;姚尚龙.中华麻醉学杂志,2021;31(5):636-7;产科椎管内麻醉的严重并发症—产妇死亡;脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停;;警惕：腰-硬联合的神经损伤！;警惕——腰-硬联合的神经损伤！;硬膜外麻醉神经并发症;感染并发症的预防;;;PDPHA预防;怎样让医生也不头痛？

卧床休息来预防PDPHA

用更细的硬膜外针〔22G〕

硬脊膜被误穿后在鞘内注入生理盐水

充分补液

药物镇痛

硬膜外血补片疗法〔EBP)：硬膜外腔注入血液15～20ml，压缩了硬膜外空间，增加了蛛网膜下腔的压力；血凝块进一步阻止了脑脊液的泄漏，但有争议;;;凝血功能障碍:血小板减少

;摘自?米勒麻醉学-第七版?;硬膜外血肿与抗凝;大多数麻醉学家认为对血小板计数在7.5×109／L和血小板计数稳定在5×109／L到7.5×109／L之间且实验室检查结果和临床凝血功能紊乱的体征与血小板计数无关的病人进行区域阻滞十分理想

目前尚未证实血小板计数可以预测椎管内麻醉的并发症。确定凝血功能是否正常：麻醉医生应遵循个体化，根据病人的病史、血小板计数、出凝血时间、体检和临床体征等来判定;药物治疗导致凝血病;深静脉血栓进展期的高风险孕妇;;其它化学、物理因素引起的损害;粘连性蛛网膜炎;;损伤的潜在因素;标准定位:两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处为L4棘突或L3~4棘突间隙;操作损伤;针刺伤;肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素;穿刺点选择

L3-4;产妇特别是体格矮小者蛛网膜下腔阻滞间隙应选择L3~4

产妇特别是病理性肥胖者定位困难时:超声定位;局部麻醉药的神经毒性;局麻药的神经毒性作用;局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性;局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性;局麻药的神经毒性作用的可能机制;与椎管内麻醉无关--产科神经损伤;椎管内麻醉与自然分娩对神经损伤的比较;常见的产科神经损伤--腰骶干损伤;常见的产科神经损伤--腓总神经损伤;常见的产科神经损伤-感觉异常性股痛;常见的产科神经损伤--股神经损伤;原有疾病和神经损伤;神经损伤的诊断;区域神经阻滞后并发症的诊断和评估;神经损伤的治疗;药物治疗;神经营养药物;神经营养药物;外源性神经营养因子;激素类;谢谢！