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中医门诊病历--范例[1]

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范例一

主诉：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：咳嗽（风寒夹湿）

治则：疏风散寒化湿止咳

方：杏苏散加减

药：苏叶10防风10杏仁10桔梗10藿香10苍术10厚朴10甘草10

大火3碗水煎15分钟分3次温服

中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）

眩晕（气血两亏）

西医诊断：急性上消化道出血

消化性溃疡

用药：党参炒白术茯苓陈皮炒六曲炒山楂鸡内金炒枳壳炒薏苡仁白芨炒仙鹤草炙乌贼骨

医生：

小海镇卫生院中医门诊病历

范例三

陈××??男，14岁。

某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。

脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。

用药：葛根加半夏汤合白虎汤。

结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。

翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯