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中国急性脑出血诊治指南
脑出血急诊诊断及病因评估包括:院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断与治疗。一、院前处理推荐意见:对突然出现症状疑似脑卒中的患者,应进行简要评估和急救处理,并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。
脑出血急诊诊断及病因评估二、急诊室诊断及处理推荐意见:疑似卒中患者应尽快行头颅检查,脑扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。必要时检查(Ⅰ级推荐,级证据);建议对疑似卒中患者进行快速诊断,尽快收入神经专科病房或神经监护病房()(Ⅰ级推荐,级证据)。
脑出血急诊诊断及病因评估三、急性期诊断与治疗推荐意见:脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损,死亡率和患病率较高,应及时明确诊断(Ⅰ级推荐,级证据);尽早对脑出血患者进行全面评估,包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐,级证据)。其中,影像检查推荐意见:或都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐,级证据)
脑出血急诊诊断及病因评估三、急性期诊断推荐意见:和增强有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(Ⅱ级推荐,级证据);如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常,,,增强,增强,,可有助于进一步评估(Ⅱ级推荐,级证据);所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐);建议用昏迷量表或量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐,级证据);建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐,级证据)。
脑出血急诊诊断及病因评估出血量的估算:根据影像估算出血量,临床可采用多田公式,方法如下:出血量﹦×最大面积长轴()×最大面积短轴()×层面数()
脑出血急诊诊断及病因评估
急性脑出血治疗推荐意见颅高压推荐意见:如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐,级证据);可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐,级证据);必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白,但不建议长期使用(Ⅱ级推荐,级证据);短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐,级证据);对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐,级证据);不推荐常规使用高渗盐水降颅压,仅限于临床试验或甘露醇无效的颅高压危象(Ⅲ级推荐,级证据)。
急性脑出血治疗推荐意见血压控制推荐意见:急性期收缩压或舒张压应予以降压,可静脉使用短效药物(Ⅲ级推荐,级证据);目标血压宜在(Ⅲ级推荐,级证据);将急性脑出血患者的收缩压从快速降至很可能是安全的(Ⅱ级推荐,级证据)。
急性脑出血治疗推荐意见血糖推荐意见:监测血糖,控制血糖在正常范围(Ⅲ级推荐,级证据)。止血治疗推荐意见:重组人活性凝血因子Ⅱ(Ⅱ)可以限制血肿体积扩大,但可能增加血栓栓塞的风险,临床效果尚不清楚,不推荐广泛无选择性使用(Ⅰ级推荐,级证据)。神经保护剂推荐意见:神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验证实(Ⅰ级推荐,级证据)。
急性脑出血治疗推荐意见抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见:推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血,治疗用量(Ⅲ级推荐,级证据);值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用,接受维生素依赖的凝血因子治疗,可静脉使用(Ⅲ级推荐,级证据);与新鲜冰冻血浆()比较,凝血酶原复合物()未显示更好的预后,但并发症少,可以作为的替代治疗(Ⅱ级推荐,级证据);
急性脑出血治疗推荐意见抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见:尽管重组人活性凝血因子Ⅱ(Ⅱ)可以降低值,由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能,因此不推荐常规使用Ⅱ作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(Ⅳ级推荐,级证据);治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(Ⅱ级推荐,级证据)。
急性脑出血治疗推荐意见抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见:是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险,脑出血复发风险及患者的总体状态如缺血性卒中风险小,出血风险高(如淀粉样脑血管病),建议抗血小板治疗(Ⅱ级推荐,级证据)如血栓性疾病风险大,可在脑出血的第天重新使用华法林(Ⅱ级推荐,级证据);
急性脑出血治疗推荐意见外科治疗推荐意见:对于大多数脑出血患者,外科治疗的效果不确切(Ⅲ级推荐,级证据)。以下为一些特殊情况:小脑出血直径≥者,如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水,应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐,级证据);不推荐单纯进行脑室引流,应该同时进行外科血肿清除(Ⅲ级推荐,级证据);脑叶血肿距离脑表面内且出血体积大于者,可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(Ⅱ级推荐,级证据);
急性脑出血治疗推荐意见外科治疗推荐意见:用立体定向和或内镜抽吸进行微创血凝块清除(用或不用溶栓药物)的疗效待证实(Ⅱ级推荐,级证据);超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不足,且极早期开颅术可能使再出血的风险加大(Ⅱ级推荐,级证据);对于小时内的中至较大量基底节脑出血(≥)可以考虑微创血肿粉碎清除术(Ⅱ级推荐,级证据
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