医院住院病历无纸化建设方案.docx

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住院病历无纸化建设方案

公司

一、概述

背景

近年来，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》要求以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设，以实现医疗过程规范和流程再造。2010年，卫生部颁布《电子病历基本规范》，对我国电子病历的应用和发展产生巨大的推动作用。但在实际工作中，医患双方和社会各界对于“电子病历”是否存在法律障碍，仍有疑虑，担心如何保护患者的隐私权和选择权，以及如何保证电子病历的原始真实性。

继2005年《中华人民共和国电子签名法》颁布实施后，2010

年，卫生部颁布《卫生系统电子认证服务管理办法》，《管理办法》要

求“已建成但尚未采用数字证书的重要卫生信息系统，应尽快采用数字证书，实现身份认证、授权管理和责任认定；已采用数字证书的重要卫生信息系统应尽快按照有关要求进行系统改造，纳入卫生系统电子认证服务体系”，而《电子病历基本规范》中则明确规定“电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名”，并在第二十三条规定，“归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本”，即承认无纸化电子病历的合法性。

建设目标

在已有的医院信息系统中应用数字认证技术，利用电子签名保证住院电子病历的真实性及合法性，实现住院病历的无纸化存储；同时通过第三方电子认证的方式，将会提高医院信息系统中的业务信息的真实性、合法性、完整性、机密性和不可抵赖性。

二、现状与问题

现状

我院医院信息系统经历了以经济管理为主线的医院管理信息系统建设阶段，以病人为主线、电子病历为核心的医院临床信息系统建

设阶段，主要包括门诊挂号收费系统、门诊药房管理系统、住院登记

系统、住院护士工作站系统、门诊医生工作站系统、住院药房管理系统、住院收费系统、住院医生工作站系统、住院医生电子病历系统、住院护理病历系统、LIS、PACS等一体化系统，其中门诊电子处方已在全院范围内实现无纸化，既节约了开支，同时又节省了医生及患者的时间，保证了医疗质量。近年来随着我院电子病历系统的上线与完善，在全院范围内彻底实现了病历电子化，给医生带来了极大方便，大大提高了医生的工作效率。病历完全符合《广东省病历书写规范》，医生利用模板、常用项目、病人诊疗资料等提高工作效率，减轻工作强度；可方便查到病人各种检查检验结果、医学影像、以前诊疗情况、药品咨询等，提高了医疗质量。

主要问题

信息的安全性缺乏法律意义保障

大量医疗文件仍需打印，增加了工作量，降低了效率；

医疗信息存在安全、隐私泄露的隐患；

三、病历无纸化建设方案

病历无纸化效益分析

病历无纸化后，医院基本可以实现无纸化存储。实施的门诊处方无纸化和检查检验无纸化到电子病历无纸化，大大减少相关科室的工作量，提高了工作效率。同时节省纸张使用和打印机维护费、打印机耗材等，降低医院运营成本。

通过建立无纸化电子病历档案管理的新模式，实现降低人力、物

力、财力成本，初步预计电子病历无纸化每年单纸张可节约近几十万元。在降低资源成本的同时，完善病案管理制度，提高工作质量和工作效率，从而提高医院的社会效益和经济效益。

病历实现无纸化后，患者的病历信息将在区域内得到最大限度的共享和利用，对解决区域内看病难看病贵的问题有着积极作用。

病历无纸化实施策略

实现电子病历所有内容的CA电子签名:

对现有的住院病历进行分类，定义每类文件的签名流程和签名点，如下表：

电子签名环节与签名点

方法

方法

医生处理方法

护士处理方法

项目

医嘱

开医嘱、停医嘱、取消医嘱医 转抄护士、执行护士都使用CA

生都需要进行CA认证签名

签名

病历部分

每段病记都需要进行CA电子

签名

护理记录

每段病记都需要进行CA电子签

名

术中医嘱

麻醉师开术中医嘱需要进行

执行护士使用CA签名

CA电子签名

检查/输血

每个报告都需要进行CA电子 功能科室的护士做试敏时需要

签名

对医嘱进行CA电子签名同时反

馈试敏结果

检验

检验

每个报告都需要进行CA电子

签名

建议先从检查报告或是检验报告签名开始，此处内容、环境相对

单一，较容易实施；成熟后往医嘱和病历推广；

此过程中电子病历仍将按照集中打印或者科室打印签名归档模式。

配合病历无纸化进行流程调整：

CA电子签名是实现病历无纸化的前提，在此过程中会围绕病历无纸化的目标对涉及到的相关环节流程进行不断调整。建议采取层层深入的方式，先对各类申请单实现无纸化，再往医嘱和病历推广；同时要考虑到医生护士查房和护理的工作需要，可采用移动工作站提供给医生查房或者护士床边护理，所写记录不需要重复