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住院医嘱审核总结报告

住院医嘱审核分析报告

为加强处方医嘱管理，建立和完善医疗机构处方医嘱评价制度，

提高处方医嘱质量，促进临床合理用药，有必要对临床住院医嘱进行

审核。为保证临床用药的安全有效经济，首先要针对病因和主要病症

选择最适宜的药物，经正确的给药途径，给予适当的剂量，按合理的

时间间隔和用药时间完成正确的疗程，其中还包括疗效和不良反应监

测指标的选择和评价以及药品的注意事项，同时要考虑到影响药物作

用的机体因素，最终达到预期的治疗目标。为了解临床用药情况和促

进临床合理用药，对XX医院2018年1月1至2018年1月31日住

院医嘱进行审核，为临床合理用药提供参考。

1.资料与方法

1.1一般资料与方法

随机抽取XX医院2018年1月1至2018年1月31日住院医嘱

共计49份，采用回顾性调查方法，对医嘱逐一调查分析并做好纪录，

并从中挑选出不合理用药医嘱，采用Excel数据处理系统进行统计分析。

1.2点评依据

药品说明书、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医院处方

点评管理规范（试行）》、《临床用药须知》、《新编药物学》、

《抗菌药物临床应用指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》。

2.结果

表1住院医嘱基本情况

医嘱情况医嘱数(份）所占比例(%)

合理医嘱1836.73

不合理医嘱3163.27

表2不合理医嘱统计表

问题

代码

存在问题

不规范处方1-1

处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者

字迹难以辨认的；

/1-2

医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一

致的；

/1-3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、/

调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药

师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

1-4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；/1-5西药、中成药

与中药饮片未分别开具处方的；/1-6未使用药品规范名称开具处方的；

/

1-7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清

楚的；

/

1-8用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；/

1-9处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用

未注明原因和再次签名的；

/

1-10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；/1-11单张

门急诊处方超过五种药品的；/

1-12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超

过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当

延长处方用量未注明理由的；

/

1-13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性

药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

/

1-14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物

处方的；

/

1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，

或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

/

用药不适宜处方2-1适应症不适宜的；/2-2遴选的药品不适宜的；

/2-3药品剂型或给药途径不适宜的；22-4无正当理由不首选国家基

本药物的；/2-5用法、用量不适宜的；142-6联合用药不适宜的；/

2-7重复给药的；12-8有配伍禁忌或者不良相互作用的；12-9其它

用药不适宜情况的。/

超常处方3-1无适应证用药；/3-2无正当理由开具高价药的；/

3-3无正当理由超说明书用药的；/

3-4

无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相

同药物的。

/

共计18表3住院不合理医嘱分类

问题代码存在问题医嘱数（份）所占比例（%）2-3药品剂型或给

药途径不适宜的211.112-5用法、用量不适宜的1477.782-7重复

给药的15.562-8有配伍禁忌或者不良相互作用的15