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理赔环节三：调查

一、关键点：

机构意健险理赔内勤、意健险核赔人对于符合调查要求的案件提起调查，并提出详细调

查要求。理赔提调查标准：

1)同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件；

2)预计身故给付3万元、残疾给付2万元、医疗费用型1万元；

3)费用津贴型健康险，住院天数超过15天的；

4)难以用客观指标、仪器确定残废（盲、聋、失语等）的案件；

5)重大案件赔付后需要继续追踪的案件；

6)存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件；

7)理赔部经理可根据本机构赔付率状况、阶段性或倾向性问题，适当调整调查标准。

二、工作内容：调查岗应按照相关理赔岗位根据调查标准或实际需要提起调查要求，在

调查时效内完成调查工作，并将调查取得的信息录入系统，形成调查报告。意健险调查人员

如认为不妥或有特殊原因不能受理，应与提起调查人员沟通，在未经改派之前意健险调查人

员不得消极怠工或拒绝执行派工。

三、执行责任人：意健险调查岗。

四、相关岗位：意健险理赔内勤岗、意健险核赔岗

五、流程图：

理赔内勤岗、核赔岗调查岗

报案平台

前往现场调查

电话约见相关人员

立案平台

前往事故

发生地走访

符合调查条件核实保险事故在理赔系统内

材料平台提调查采集、固定证据录入调查报告

前往相关部门作出调查结论并提交，完成调查

（医院、公安部门、

安监部门等）走访

缮制平台前往被保险人居

住地、工作单位走访

委托鉴定机关、单位

核赔平台对证据进行鉴定

六、流程描述

1.提交调查。

机构意健险理赔内勤、意健险核赔人，在案件的报案受理、立案预估、受理缮制、核赔

阶段，对于达到理赔调查标准的案件在系统内录入调查要求并提交调查。

2.现场调查

意健险调查人员在接到调查派工后，前往保险事故发生现场进行调查。调查过程中须以

笔录、照相、制图或录像等方式记录、固定现场的原始状态。对于公安机关进行了现场勘查、

检验了活体、尸体的案件，与公安机关联系取得完整资料。

3.走访

走访是案件调查中最重要的措施，也是每例调查案件必用的措施。走访对象包括保险事

故目击群众、被保险人亲属、邻居、单位同事等。调查人员走访当事人或其他重要证人时，

应当制作有证据意义的笔录。通过走访要查明的内容：事故发生前后的情况、事故的真假及

性质、保险事故的事实情节、与保险事故有关的人、事、物的关系。

4.委托检验鉴定

要解决专门问题或取得认可的证据而委托有关机关、单位予以检验鉴定。搜集检材要注

意全面、准确、客观。委托检验、鉴定的要求必须明确。委托的机关、单位、鉴定人必须具

有相应的资格、技能与专长。对检验、鉴定结论要从内容到形式进行全面的审核依据。对委

托检验、鉴定结论有异议的，应委托公信力更强、更专业的鉴定单位、人重新鉴定。

5.固定证据，作出调查结论

将采集到的证据进行筛选排序，通过影像上传以及装订录入系统和物理案卷中。依据事

实作出调查结论，但不对事故是否属于保险责任进行判断。

6.录入调查报告并提交，完成调查工作。

7.异地委托调查案件

机构意健险调查人员接到委托调查案件后，应优先处理异地委托案件，及时在意健险理

赔系统中受理，积极展开调查，系统中录入调查报告，在“受理委托调查时效