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2022工伤鉴定申请书样板

广义的工伤鉴定包括劳动能力鉴定和致残等级鉴定，狭义的工伤

鉴定指致残等级鉴定。下面是小编给大家带来的2022工伤鉴定申请书

样板，希望能帮助到大家!

2022工伤鉴定申请书样板

尊敬的领导：

申请人：_性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：

___有限责任公司

工作岗位：岩工

联系电话：

家庭地址：

事故发生经过：

20__年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六

一硫铁矿的.2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险

情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块

矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左

右)将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

3、创伤性休克

4、头部开放性外伤

5、左肺挫伤

6、肾囊肿，血肿不除外。

后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，

左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室

综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事

进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

申请工伤鉴定流程是怎样的

1、申报

(1)单位申请

职工发生伤亡事故后，用人单位应当立即向当地劳动保障行政部

门和工伤保险经办机构报告，并填报《事故伤害报告表》。同时，应

在伤亡事故发生或职业病确认诊之日起30日内填表写并提交《工伤认

定申请表》和首诊病历本、旁证材料、身份证等有关材料。

未参加工伤保险的用人单位应提交用人单位的营业执照复印件或

工商行政管理部门出具的查询证明。

(2)职工或直系亲属申请

用人单位未在规定期限申请认定的，职工或直系亲属可在伤亡事

故或职业病确诊之日起一年内直接向劳动保障行政部门提出工伤认定

申请。

2、受理

如职工或其直系亲属的申请超过一年的期限，或不符合管辖权规

定，劳动保障行政部门将不予受理，出具《不予受理决定书》。如申

请材料不全的，劳动保障行政部门当场或在7个工作日内以书面形式

一次性告知申请人。

3、调查

对职工或直系亲属提出工伤认定申请的，劳动保障行政部门对用

人单位发出《工伤认定协查通知书》，要求单位提供相关材料，单位

应在规定期限内如实提供情况和有关证据，在规定的时间内未能提出

相反证据的，视为对职工或其直系亲属提供的证据材料无异议。

如有需要，劳动保障行政部门对提供的证据进行调查核实。有关

单位和个人应据实提供情况和有关证据或证据线索，参保单位有意隐

瞒伤亡事故真相，提供虚假证据或数据等材料以及拒绝配合事故调查

的，工伤保险经办机构可以拒绝支付工伤保险待遇的各项费用，转由

用人单位负担。

4、认定

劳动保障行政部门应在正式受理之日起60日内做出认定结论，开

出《工伤认定结论书》。工伤认定结论作出之日起20个工作日内送达

用人单位和职工或其直亲属，并抄送工伤保险经办机构。

由此可见，申请工伤鉴定的时效是一年，具体到申请工伤鉴定时

间超过一年怎么办，则要看具体情况。如果属于非职工个人原因导致

逾期的，职工可以继续向当地人社部门提出工伤鉴定，即使超期也没

有关系，只要能够出具证明。如果人社部门不受理的话，职工还可以

通过民事诉讼解决。

工伤伤残鉴定的时间限定

工伤一般是在其医疗终结或医疗期满之后，由县以上劳动鉴定委

员会对其进行的评定伤残等级。

因工伤申请劳动能力鉴定的，应由用人单位、工伤职工或者其近

亲属或者其委托的代理律师按下列规定的期限向市劳动能力鉴定委员

会提出申请：

1、医疗终结前已经作出工伤认定的，应当在医疗终结后三十日内

提出申请;

2、医疗终结后作出工伤认定的，应当在作出工伤认定后三十日内

提出申请;

3、申请旧伤复发鉴定的，应当在病情发生后治疗终结前提