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监护权委托声明

委托人:—，女，—年—月—日出生，

身份证号:,与被监护人关系：。

受托人：—，男，—年—月—日出生，

身份证号:，与被监护人关系：O

被监护人:—，女—年—月—日出生，

身份证号:O

委托人作为XX的法定监护人，由于工作原因暂时无法行使监护职责的，在此期间为了更好地保护被监护人的人身安全及其他合法权益，在被监护人小学读书期间,委托受托人—作为—的监护人，负责照看被监护人的生活、学习和医疗等事项。

在此期间的监护权由—行使。除此期间之外的监护权仍由法定监护人本人行使。

委托人和受托人均完全理解上述委托所产生的有关法律效力和需要承担的有关责任，并自愿进行委托和受托。

特此声明。

受托人签名:委托人签名:

受托人签名:

签署日期：年月日