流行性出血热诊疗规范.docx

流行性出血热

----肾综合征出血热诊疗规范

一、诊断

（一）诊断标准

1.根据流行病学史，临床表现及实验室检查，可分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。

（1）疑似病例诊断标准：

①发病前2个月内有疫区旅居史，或有鼠类或其排泄物、分泌物等的接触史；

②有发热、乏力、恶心等消化道症状；

③颜面、颈部和胸部皮肤潮红，有头痛、腰痛和眼眶痛等症状，球结膜充血、水肿，皮肤黏膜出血点，有肾区叩击痛等体征；

④不支持其他发热性疾病诊断者。

（2）临床诊断标准：出现下列表现之一者：

①血常规白细胞计数增高和血小板计数减低，出现异型淋巴细胞，血液浓缩；

②有尿蛋白、尿中膜状物、血尿、血肌酐升高、少尿或多尿等肾损伤表现。

③低血压休克；

④典型病程有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期等5期经过。

（3）确诊病例诊断标准:

在疑似或临床诊断的基础上，有血清特异性IgM抗体阳性，或从患者标本中检出汉坦病毒RNA，或恢复期血清特异性IgG抗体效价比急性期有4倍以上增高，或从患者标本中分离到汉坦病毒。

（4）识别重症病例的预警指征:

①持续高热，发热超过1周；

②严重恶心、呕吐等消化道症状；

③烦躁不安、谵妄等精神异常或意识障碍；

④球结膜重度水肿；

⑤白细胞计数30×109/L，血小板计数20×109/L，血清白蛋白15g/L。

（二）临床分型

按病情轻重可分为４型。

ａ.轻型：体温为39℃以下，有皮肤黏膜出血点，尿蛋白为“＋～＋＋”，无少尿和低血压休克。

ｂ.中型：体温为39～40℃，球结膜水肿明显，皮肤、黏膜有明显瘀斑，病程中出现过收缩压低于90ｍｍＨｇ或脉压小于30ｍｍHg，少尿，尿蛋白为“＋＋～＋＋＋”。

ｃ．重型：体温为40℃以上，有神经系统症状，休克，少尿达5ｄ或无尿2ｄ以内。

ｄ．危重型：在重型基础上出现下列情况之一者：难治性休克，重要脏器出血，无尿2d以上，其他严重合并症如心力衰竭、肺水肿、呼吸衰竭、昏迷、继

发严重感染。

（三）常规检查：血常规、尿常规、便常规、尿相差镜检、24小时尿蛋白定量、生化全项、术前四项、凝血七项、流行性出血热抗体（必要时完善汉坦病毒RNA）、呼吸道病毒抗体、血沉、乳酸、C反应蛋白、降钙素原、抗核抗体15项、免2、抗心磷脂抗体、系统性血管炎相关抗体检查、血尿轻链、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、血清淀粉样蛋白、泌尿系超声（男性完善前列腺）、肝胆胰脾超声、子宫附件超声、胸部CT、心电图、心脏彩超、血气分析、动态血压监测、头颅CT（必要时）等检查。

二、鉴别诊断，

1.发热期和低血压休克期与其他发热疾病鉴别：

（1）呼吸道感染：完善血常规、C反应蛋白、尿常规、降钙素原、呼吸道联合病原体监测、咽拭子涂片、咽拭子培养、痰培养及药敏、血培养、肺CT。

（2）流行性脑脊髓膜炎：完善血常规、生化全项、血培养、腰椎穿刺脑脊液常规、培养及涂片、头颅CT，必要时完善脑电图。

（3）流行性斑疹伤寒：血常规、尿常规、生化全项、血清免疫学实验（外斐试验、补体结合试验、立克次体凝集试验、间接血凝试验等）、分子生物学检查（DNA探针或PCR方法检测普氏立克次体特异性DNA），有脑膜刺激征是应做脑脊液常规、脑脊液培养、心电图等。

（4）伤寒：完善血常规、尿常规、便常规、血培养、骨髓穿刺、骨髓培养、便培养、尿培养、肥达式反应。

（5）钩端螺旋体病：血常规、生化全项、尿常规、乳胶凝集抑制试验，必要时可完善反向间接血凝试验与间接荧光抗体染色试验等测出血中早期存在的钩体。

（6）急性中毒性菌痢：完善血常规、C反应蛋白、尿常规、便常规、降钙素原、生化全项、凝血七项、血气分析、乳酸、病原学检查（涂片、G试验、GM试验、血培养、尿培养、便培养、分泌物培养、脓液培养等，必要时可完善荧光物质标记的痢疾杆菌特异性多价抗体来检测大便标本中的致病菌、特异性核酸检测采用核酸杂交或PCR可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸）、头颅CT、脑电图或磁共振、肺CT、心脏彩超、腹部脏器超声或CT、泌尿系超声或CT、等）

（7）败血症：完善血常规、C反应蛋白、尿常规、便常规、降钙素原、生化全项、淋巴细胞亚群、凝血七项、血气分析、乳酸、病原学检查（涂片、G试验、GM试验、血培养、导管血培养、导管尖端培养、尿培养、便培养、分泌物培养、脓液培养等）、感染灶检查（肺CT、心脏彩超、腹部脏器超声或CT、泌尿系超声或CT、头颅CT或磁共振等）。

2.出血倾向严重者应与出血性疾病鉴别：如急性白血病、过敏性和血小板减少性紫癜等

完善血常规、凝血七项、生化全项、疑难血涂片、骨髓穿刺活检术、骨髓涂片、内源性凝血试验、外源性凝血试验、血栓弹力图等。

3.以肾损害为主的与肾脏疾病鉴别：

（1）急性肾小球肾炎：完善血常规、C反应蛋白、尿常规、尿相差镜检、免2、ASO、凝血七项、生化全项、尿常