冻伤诊疗规范.docx

冻伤诊疗规范

一、辅助检查：

1、常规检查：血常规+CRP、尿常规、便常规、血生化全项、凝血、心电图、胸片、术前四项、血型鉴定、胸部正侧位片/肺部CT等。

2、创面细菌培养和药敏测定，必要时进行真菌培养。疑有侵袭性感染时可行血细菌和真菌培养。

二、诊断及诊断依据

局部冻伤按损伤深度可分为4度。在冻融以前，伤处皮肤苍白、温度低、麻木、刺痛，不易区分深度。复温后不同深度的创面表现不同。

（1）Ⅰ度冻伤：损伤在表皮层。受伤早期皮肤苍白，复温后局部充血发红，压之变白，局部皮温增高，主要症状是先出现麻木感，复温后出现针刺样疼痛、痒感、灼热感，不出现水疱，一周内表皮干脱而愈，不留瘢痕。有时在冻伤部位可遗留出汗过多或冷感等症状，并可持续数周或数月。Ⅰ度冻伤近似轻度冻疮，但冻伤的发病经过较明确。

（2）Ⅱ度冻伤：损伤达真皮层。局部红肿较明显，且有水疱形成，水泡内为血清状液或捎带血性，水疱底淡红或鲜红。有不同程度的疼痛，若无感染，局部可结痂。偏浅的创面，损伤达真皮浅层，2周左右可脱痂愈合，不留瘢痕，可有色素沉着；偏深的创面，损伤深达真皮层，约需3-4周脱痂愈合，愈后常有瘢痕增生及功能障碍，局部常可有感觉异常。

（3）Ⅲ度冻伤：损伤皮肤全层或深达皮下组织。创面由苍白色变为黑褐色，知觉消失，其周围有红肿、疼痛，并可出现血性水疱，水疱底呈暗红色。若无感染，局部可结痂（痂下可显树枝状栓塞的血管）。因皮肤及其附件已全部坏死，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积散在的Ⅲ度冻伤，才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。愈后留有瘢痕与功能障碍。

（4）Ⅳ度冻伤：损伤深达肌肉、骨等组织。局部表现类似Ⅲ度冻伤，即伤处发生局部坏死、紧缩感或凹陷，其周围有炎症反应，坏死组织常与骨突出部紧密粘连，常需在处理中确定其深度。如无感染可引起干性坏疽，在健康组织上覆有黑色硬壳；如合并感染可发生灰色水肿，软性的湿性坏疽较少见；还可因血管病变扩展而使坏死扩大加重。治愈后多留有功能障碍或致残。

三、治疗原则及方案

（一）治疗原则

1.保护受伤部位，迅速使病人脱离低温坏境和制冷因素，以防止再次受冻。尽早用温水快速复温，推荐水浴温度为（40-42℃），时间约为30min，至肢端感觉恢复及转红润。

2.保护血管，防治血栓，改善循环。

3.防治休克与感染。

4.用非手术和手术的方法促进创面早日愈合，减轻伤残。

5.保护脏器功能，防治多器官功能不全。

6.加强营养支持，保证热量供给。

（二）急救与全身治疗：重度冻伤的急救处置是否及时和正确，关系到病人的预后，有无伤残，是否发生并发症，甚至关系到病人的生命。

1.实施保温措施发现冻伤患者后，抓紧时机，立即用棉被、毛毯或皮大衣保护受冻部位，迅速使病人脱离低温环境和致冷因素，以防止再次受冻。尽快将患者送到温暖的室内或医院。

2.温水快速复温这是治疗重度冻伤效果显著的关键措施。迅速脱掉冻伤者寒冷潮湿的衣服和鞋袜，然后尽快使局部或全浸入40℃～42℃的温水中进行快速复温。若衣服、手套、鞋袜和身体冻结在一起不易脱掉时，不要强行脱去，可一起浸入40℃～42℃的温水中，在复温的过程中逐渐脱掉。复温时水量要足够，水温要比较稳定，冻伤局部在20～30分钟内复温。温水浸泡至皮肤颜色恢复、组织变软、肢端转红润、皮温达36℃左右为度。浸泡过久会增加组织代谢，反而不利于恢复。浸泡时可轻轻按摩未损伤的部分，帮助改善循环。及时的复温能减轻局部冻伤所致的组织损伤。复温后继续采取保温措施，保护受伤部位，预防外伤。复温切忌采用雪搓、室内自然复温、冷水浸泡、猛力捶打受冻部位或直接火烤等不合理的错误做法。

3.防治休克严重的冻伤可能合并休克。在脱离冷环境、温水快速融化复温的同时，迅速建立静脉输液通道，补充血容量。根据防止休克的临床指标和检验结果，来调整输液成分和速度。避免使用缩血管药物。

4.保护血管，防治血栓，改善循环由于冻伤常继发肢体血管的改变，如内皮损伤、血栓形成、血管痉挛或狭窄等，严重时加重肢端损伤程度或延迟创面愈合时间，故选用改善血循环的药物。应用保护血管壁或促进细胞修复的药物，如：炉丁20mg，每日3次，口服；维生素C5g，每日1次，静滴；或维生素E20mg,每日3次，口服等。应用小分子右旋糖酐静脉点滴，用以降低血液粘稠度，防治血栓形成，给药时间越早越好，每日500～1000ml，持续7～10日，滴注速度要慢。应用尿激酶、降纤酶溶栓，以求改善血循环。必要时也可采用妥拉苏林、潘生丁、丁咯地尔、罂粟碱等药物。也可选用活血化瘀的中药。

5.给予热饮料平稳后可口服热饮料，如茶水、牛奶、咖啡、姜汤、豆浆或米汤等。

6.注射破伤风抗毒素。

7.冻伤早期可以吸氧、高压氧疗法或静脉液体给氧，增加局部组织的供氧，维持组织活力，促进血管和细胞再生，