科室质量与安全管理工作记录本(电子版).pdfVIP

质量与安全管理小组

工作记录本

科室：

年度：

泌尿外科质量与安全管理小组

科室医疗质量质量与安全小组成员：

组长：丁庆标主任

成员：董梅勤护士长、杨立洲副主任、王卫国、赵岩、李

封平、秦瑞华

质控员：赵岩

科室质量与安全管理小组职责

1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、护士长以及质

控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量与

安全管理第一责任人。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊

疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质

控工作制度、人员岗位职责。

3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控

制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写

质量。

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病

人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作

优劣。

科室质量与安全管理小组工作制度

1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量

进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。

2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应

认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容

提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体

的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常

规、规范，强化质量和安全意识。

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申

请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理

工作进行检查，提出整改措施并落实。

质控目标

（一）法定传染病报告率100％

（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊

治疗履行患者告知率100％

（四）完成政府指令性任务比例100％

（五）入出院诊断符合率≥95％

（六）手术前后诊断符合率≥90％

（七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％

（八）CT检查阳性率≥70％

（九）MRI检查阳性率≥70％

（十）大型X光机检查阳性率≥70％

（十一）急危重症抢救成功率≥80％

（十二）治愈好转率≥90％

（十三）清洁手术切口甲级愈合率≥97％

（十四）清洁手术切口感染率≤1.5％

（十五）麻醉死亡率≤0.02％

（十六）院内急会诊到位时间≤10分钟

（十七）急诊留观时间≤72小时

（十八）急救物品完好率100％

（十九）合格病历率≥90％

（二十）处方合格率≥90％

（二十一）开展成分输血100％

（二十二）输血适应症合格率≥90％

（二十三）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10

分钟

（二十四）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查

结果时间≤48小时

（二十五）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自

检查开始到出具结果时间≤60分钟

（二十六）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟

（二十七）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟

（二十八）择期手术患者术前平均住院日≤3天

（二十九）病床使用率80～90%

（三十）平均住院日≤12天

（三十一）病床周转次数≥25次／年

（三十二）住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％

(三十三)临床路径及单病种入组率≥50%，完成率≥70％

注：本质控目标为医院综合质控目标，各科室在此基础上制定各科室

质控目标。

科室医疗质量与安全管理小组工作计划

1.制定科室年度医疗质量与安全管理工作计划。

2.日常诊疗工作质量与安全的指导与监督

3.医疗核心制度、医院相关规章制度的落实和学习

4.组织三基、三严、诊疗指南、操作规范的培训与学习

5.对临床用药安全性实时监督

6.督促不良事件上报

7.督促感控小组对医院感染、手卫生制度管理和检查

8.负责科室绩效考