xx医院病历：2型糖尿病首程.pdf

2012-10-2211:00首次病程记录

患者彭进，男，78岁，因“口干、多饮、多尿2年，加重2月余”于今16:30门诊步入病房。

一、病例特点：

1、老年男性，慢性病程。有高血压病史10余年，诊疗不详；有双肾结石病史数十年，伴有

右肾积液；有老年性白内障病史。

2、患者2年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，尤其以夜间尿量增多明显，具体饮水量

及尿量不详，不伴明显多食、怕热、多汗及易怒等；偶伴有双足底麻木感，活动后加重，未重视，

未诊治。近2个月来症状有所加重，伴有轻度头晕及全身乏力，无呼吸困难及意识障碍等，于今年

8月份我院就诊发现血糖达29.7mmol/L,于8月13日至8月21日我院住院，诊断：1、2型糖尿病糖

尿病周圉神经病变糖尿病肾病IV期；2、原发性高血压3级；3、高脂血症；4、双眼老年性白内

障；5、右输尿管上段结石并右肾积液；7、右肾萎缩；8、左肾囊肿。予胰岛素强化治疗，血糖控

制仍不理想，空腹血糖波动于8-16mmol/L,餐后血糖达20mmol/L,出院予诺和灵R12u-12u-12u、诺

和灵N10u巩固治疗，但血糖仍在8-20mmol/L,昨日患者自行停药，今日口干进一步加重，再次来诊，

门诊测微量血糖示“Hi”，未进一步治疗再次收入院。

3、入院体检：T37.1°C,P108次/分，R20次/分，BP146/63mmHg,慢性病容，自动体位，神

清，精神尚可。听力显著减退。呼气无烂苹果味，皮肤无干燥，弹性尚可。颈软。呼吸规则无深

大呼吸，双肺呼吸音稍粗，无啰音。心率108次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，

肝脾肋下未及。双下肢无水肿，足背动脉搏动欠佳。四肢末梢感觉无明显减退，关节位置觉正常，

四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅助检查：入院时随机微量血糖28.7mmol/Lo余辅査暂缺。

（二）拟诊讨论（诊断及鉴别诊断）：

1、拟诊诊断：

1）2型糖尿病

诊断依据：老年男性，口干、多饮、多尿2年，加重2月，最高血糖达29mmol/L,今年八月已

在我院确诊2型糖尿病。入院时随机微量血糖28.7mmol/Lo

2）其它诊断：原发性高血压3级；慢性肾衰竭失代偿期；右肾右输尿管上段结石并右肾积液、

右肾萎缩；高脂血症；双眼老年性白内障；左肾囊肿。

诊断依据：既往病史。

2、鉴别诊断：

1）1型糖尿病，患者为老年男性，慢性病程，无酮症酸中毒倾向，病史不支持。可行GAD等

检测协诊。

2）继发性糖尿病，患者无慢性胰腺炎病史，无库欣综合征表现，不支持。

3）糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等，患者无深大呼吸、呼气烂苹果味以及脱水表现，

不支持。可查血酮体、测定血渗透压等协诊。

（三）诊疗计划

1、完善血、尿、粪便常规、CRP、肝、肾功能、电解质、血糖、血酮体、心肌酶、凝血

四项、D-二聚体、空腹胰岛素、C肽、胰岛素抗体、糖尿病自身抗体3项、甲状腺功能检查以及胸

片、心电图、双肾、输尿管、双下肢动静脉彩超等检查。眼科会诊了解眼底情况。

2、胰岛素强化治疗，建议予速效+中效预混胰岛素类似物三餐前皮下注射；因患者高龄，

合并多在慢性疾病，血糖控制不宜过于严格，以免增加心脑血管疾病全因死亡率。

3、控制血压、血脂、改善心肌重塑、保护肾功能、改善微循环、抗血小板聚集等治疗。

4、糖尿病健康知识宣教，加强饮食控制，监测血糖。

主治医师：住院医师：

2012-10-2310:00主治医师查房记录

今天责任主治陈珍副主任医师查房：患者口干，多饮、多尿改善，无肢体麻木及头晕。

查体：BP134/78mmHg,神清，精神尚可，呼气无烂苹果味，呼吸规则无深大呼吸，双肺呼吸音稍

粗无啰音，心率92次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩痛。双下肢

无水肿。足背动脉搏动欠佳。四肢末梢感觉无明显减退。电解质：Ndl34.9mmol/L,

C193.3mmol/L；血常规：HGB102g/l,RBC3.46X1012/L,B-CR