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医院病例讨论制度实施细则

病例讨论制度是医疗核心制度之一，是医院提高医疗质量和确保医

疗安全的重要抓手，为推进我院的病例讨论规范化、程序化、制度化，

根据《病历书写规范》等有关规定，结合我院实际，制定病例讨论制度

实施细则。具体如下：

一、讨论内容及要求

（一）疑难病例讨论

1、疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7

日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗

者。

2、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任，由科主任组

织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外

专家参加。

3、疑难病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。

4、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，

按规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。

5、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料

加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。

6、疑难病例讨论程序：科内疑难病例讨论由主治科室的主任或三级

医师主持，由经治医师报告病历，经治主任医师陈述当前治疗方案、治

疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病

历、当前病情进行全面分析，并针对病情的可行性诊治方案做进一步讨

论。会议结束时由主持人做总结。

7、疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主

持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有

哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理

后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。

8、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医教科提出申请，将有关

材料加以整理，做出书面摘要，提交医教科，由医教科根据具体情况组

织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。

9、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效

果，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。

（二）手术前、后讨论

1、凡重大、复杂、疑难的、新开展的的非急症手术，均需进行术前

讨论。需进行术前讨论的手术为：各专业的甲类手术；各专业新开展的

乙类手术；各种原因导致毁容或致残的手术；各种诊断不明的探查手术。

2、讨论的内容包括：确定诊断、手术指征、术前准备情况、手术方

案、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、术中或术后可能发生的问

题及其对策，以及手术风险和效果的评估。讨论时的发言要记录在术前

讨论本内，并将各项内容整理成以综述的形式入病历存档。

3、术前讨论一般由科主任主持，或由科主任委托的具有副主任医师

任职资格（或该专业的责任医师）的医师主持。

4、凡需经术前讨论并通过论证的手术必须由主持人签名，主持人对

讨论的结论负责。

5、其他的非急症乙类手术在责任小组内由责任医师主持讨论，格式

相同，但内容可适度简明扼要。

6、对术前、术后诊断不符，或术中出现意外的病例及时组织术后讨

论，及时总结经验，提高临床技术水平。

（三）死亡病例讨论

1、凡死亡病例，一般应在患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠

纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见。尸检病例，待发出病理报

告后进行。

2、参加人员：一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主

持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病例或有

纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，

特殊情况请医务科派人参加。

3、讨论内容：讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否

适当、应吸取的经验教训。

4、讨论程序：经治医师汇报病例，包括入院情况、诊断及治疗方案、

病情的演变、抢救经过等→管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治

情况，对死亡原因进行分析→其它医师发表对死亡病例的分析意见→主

持人对讨论意见进行总结。

5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整

理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中，经主治医师、医疗

组长或科主任及时审阅签字或方可出科归档。

二、考核内容及措施

1、各科室要针对本科室实际制订各项讨论制度。无讨论制度的，扣

科室年度管理分1分。

2、讨论要及时。讨论不及时的，发现一例次扣当事