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自备药品使用知情同意书

区域/楼层： 床号： 性别：

姓名： 年龄：岁

尊敬的老年人/相关第三方：

药品质量关系到老年人的生命安全，药品生产、流通、储存等环节因素均会影响药品质量。为了您或您老年人用药安全，我院医护人员会向您详细告知：

一、您或您的老年人需使用自备药品，应征得主管医护人员、中心/区负责人同意，并要签署《自备药品使用知情同意书》。

二、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的老年人更为明显，其可引起各种不良后果：

.输液反应：如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；

.过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；

.消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；

.神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；

.心、肺、肝、肾等重要脏器损害；

.其它一些毒副作用，严重者可导致老年人死亡。若因使用自备药品而出现上述不良反应及后果，责任由您和您的老年人承担。

三、为了确保老年人用药安全性，建议老年人口服处方药由院方统一管理，否则因此造成的损失，将全部由您和您的老年人承担。请选择以下处理方法：

口全部药物交给部门护士统一管理、配发，须配合部门做好药品登记、使用等交接手续。

口全部药物由老年人自行保管、自服，除服药老人外，其他老人无法接触其药品，所有风险自负。口部分药物由老年人自行保管、自服，除服药老人外，其他老人无法接触其药品,所有风险自负。

四、以下情况我院有权拒绝提供自备药品管理服务，敬请谅解：

.拒签署本知情同意书的；

.委托发放的药物非长者就医所配不予接受发放

.不能说明自备药品合法来源的；

.不能提供药品的合格证书的；

.所带药品标签不清或无药品说明书的；

.需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；

.过期或一个月内到有效期的（特殊要求药品除外）;

.国产药品无国药准字号的；

.进口药品未标明进口药品注册证号的；

.放射性药品、青霉素类抗生素、保健药品；

.药品来源不明的或有药品其他可疑

情况的；其他特殊情况。

五、药品闲置及过期处理

自备药品超过有效期或超过六个月都未服用的药物，由工作人员告知相关第三方取回自行处理，因无法联系相关第三方或相关第三方接到通知后超一个月未取回的，相关第三方和老年人同意全部交由园区工作人员核对登记后统一处理。

老年人/相关第三方意见：医护人员已详细告知上述内容，我已经全部知情理解，愿意承担因使用自备药品所带来以及可能发生的各种风险，并承担相应后果和责任。

老年人/相关第三方签名： 医护人员签名：

与老年人关系：

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