残疾评定量表.docVIP

世界卫生组织《残疾评估量表》（WHO-DAS=2\*ROMANII）

姓名：性别：年龄：民族：住院号：门诊号：

住址：诊断：

一、理解与交流

内容

无

轻度

中度

重度

极重度/不能

1.1集中做事10分钟

1

2

3

4

5

1.2记住做重要的事

1

2

3

4

5

1.3在平常生活中分析并找到解决问题的办法

1

2

3

4

5

1.4学习新事物（如学习去一个新的地方）

1

2

3

4

5

1.5大体上了解人们说什么

1

2

3

4

5

1.6发起并继续一次谈话

1

2

3

4

5

二、四处走动

内容

无

轻度

中度

重度

极重度/不能

2.1长时间站立（如30分钟）

1

2

3

4

5

2.2从座位上站起

1

2

3

4

5

2.3在家中回移动

1

2

3

4

5

2.4走出家门

1

2

3

4

5

2.5长距离行走（如1公里）

1

2

3

4

5

三、自我照料

内容

无

轻度

中度

重度

极重度/不能

3.1洗澡

1

2

3

5

3.2穿衣

1

2

3

4

5

3.3进食

1

2

3

4

5

3.4自己生活数日

1

2

3

4

5

四、与别人相处

内容

无

轻度

中度

重度

极重度/不能

4.1与陌生人相处

1

2

3

4

5

4.2保持友谊

1

2

3

4

5

4.3与关系密切的人相处

1

2

3

4

5

4.4结交新朋友

1

2

3

4

5

4.5性活动

1

2

3

4

5

五、生活活动、家务活动

内容

无

轻度

中度

重度

极重度/不能

5.2承担家庭责任

1

2

3

4

5

5.3很好地完毕您最重要的家务劳动

1

2

3

4

5

5.4干完您需要做的所有家务劳动

1

2

3

4

5

5.5按照需要，尽快完毕家务劳动

1

2

3

4

5

假如受试者有工作（有偿、无偿、自雇）或是一名学生，则继续询问问

题5.8到5.11，否则跑到下一页。

内容

无

轻度

中度

重度

极重度

5.8你的平常工作

1

2

3

4

5

5.9很好地完毕您最重要的工作任务

1

2

3

4

5

5.10完毕你需要做的所有工作

1

2

3

4

5

5.11按照需要尽快完毕您的工作

1

2

3

4

5

六、社会参与

内容

无

轻度

中度

重度

极重度/不能

6.1您周边环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？

1

2

3

4

5

6.2其别人的态度和行为对您有尊严地生活导致多大困难？

1

2

3

4

5

6.3您同其别人同样参与社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？

1

2

3

4

5

6.4由于您的健康问题，您的家庭碰到多大困难？

1

2

3

4

5

6.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？

1

2

3

4

5

6.6您的健康问题对情绪的影响有多大？

1

2

3

4

5

6.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？

1

2

3

4

5

6.8您自己在放松和休闲上碰到多大困难？

1

2

3

4

5

合计分数：

医师署名：

年月日