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世界卫生组织《残疾评估量表》（WHO-DAS=2\*ROMANII）
姓名：性别：年龄：民族：住院号：门诊号：
住址：诊断：
一、理解与交流
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
1.1集中做事10分钟
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1.2记住做重要的事
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1.3在平常生活中分析并找到解决问题的办法
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1.4学习新事物（如学习去一个新的地方）
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1.5大体上了解人们说什么
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1.6发起并继续一次谈话
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3
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二、四处走动
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
2.1长时间站立（如30分钟）
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2.2从座位上站起
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2.3在家中回移动
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2.4走出家门
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2.5长距离行走（如1公里）
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三、自我照料
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
3.1洗澡
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3.2穿衣
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3.3进食
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3.4自己生活数日
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四、与别人相处
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
4.1与陌生人相处
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4.2保持友谊
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4.3与关系密切的人相处
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4.4结交新朋友
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4.5性活动
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五、生活活动、家务活动
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
5.2承担家庭责任
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5.3很好地完毕您最重要的家务劳动
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5.4干完您需要做的所有家务劳动
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5.5按照需要，尽快完毕家务劳动
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假如受试者有工作（有偿、无偿、自雇）或是一名学生，则继续询问问
题5.8到5.11，否则跑到下一页。
内容
无
轻度
中度
重度
极重度
5.8你的平常工作
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5.9很好地完毕您最重要的工作任务
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5.10完毕你需要做的所有工作
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5.11按照需要尽快完毕您的工作
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六、社会参与
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
6.1您周边环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？
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6.2其别人的态度和行为对您有尊严地生活导致多大困难？
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6.3您同其别人同样参与社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？
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6.4由于您的健康问题，您的家庭碰到多大困难？
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6.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？
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6.6您的健康问题对情绪的影响有多大？
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6.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？
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6.8您自己在放松和休闲上碰到多大困难？
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合计分数：
医师署名：
年月日
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