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肝脓肿的护理查房
时间:2017年7月4日地点;住院部干部保健科11楼
参加人员:陈良芬、杨秀云、邓灯美、杨林、于艳燕、俞云萍、陈绣、刘金丽、
卢妮妮、张庆、杨弯、吕彩虾、连绮雯
主持人;陈良芬
于艳燕:患者郑文玉,男,75岁,汉族,于2017-06-1909:06以“发热伴畏
冷3天”为主诉入院。缘于入院前3天无明显诱因出现发热,体温波动在37.4℃
-39.2℃,晨起体温最高,伴头晕,偶有咳嗽,无咳痰,无头痛、腰痛、眼眶痛,
无恶心、呕吐,无咯血、胸痛,无消瘦、盗汗,无咽痛,无胸骨压痛,无关节肿
痛,无皮肤红疹,无光过敏,无结膜充血,无瘀点瘀斑,无紫癜,无畏冷、寒战,
无腹胀、腹痛,无黄疸、眼黄、尿黄,无胸闷、胸痛,无腓肠肌痛、淋巴结肿大,
无少尿,2天前曾就诊福清市医院(具体治疗不详),低热症状仍有反复。现患
者为进一步诊治,就诊我院门拟“发热原因待查”收入院,发病以来,患者精神
一般,睡眠、食欲减退,大小便正常,体重未见明显减轻。“左甲状腺肿瘤术后”
20余年,目前可。2型糖尿病”病史10年,予“二甲双胍、格列齐特”等治疗,
空腹血糖波动于7-8mmol/l。急诊尿常规示微量酮体,即刻血糖值18.5mmol/l
查体:体温:39.0℃脉搏:89次/分呼吸:20次/分血压:143/82mmHg。叩诊肝浊音界
存在,肝上界于右锁骨中线第V肋间,胃泡鼓音区存在,移动性浊音阴性,肝区
有叩击痛,肾区无叩击痛。辅助检查:06.19我院急诊查肺部CT示:右下肺纤
维灶;主动脉、冠状动脉硬化;肝内多发病灶,建议CT或MR增强检查。初步诊
断:1.发热原因待查:肺部感染?肝脓肿?2.2型糖尿病3.左甲状腺肿瘤术
后1.按内科常规护理,I级护理,病重通知,并告知患者及家属病情,患者及家
属表示理解,糖尿病饮食。2.完善各项辅助检查,如三大常规,生化全套,乙肝
两对半,心电图,肝胆胰脾双肾彩超、肝脏CT增强等。3.治疗上予经验性选择
舒普深抗感染,补液等处理,并送检血细菌培养+药敏以协助诊疗。2017-06-20
患者仍发热,最高体温为38.9℃,晨起体温最高,伴头晕。心电图示:窦性心
律,完全性右束支传导阻滞,T波改变。结合临床电轴左偏。上腹部彩超:肝多
发性无回声区(囊肿?)。2017-06-19,血气报告:PH值7.45,二氧化碳分
压27.39mmHg,氧分压119mmHg,剩余碱-4.5mmol/L,氧饱和
度99%,标准碳酸氢根21.80mmol/L,余未见异常。生化全套示:直接胆红
素10.6umol/L,白蛋白33.20g/L,谷氨酰转肽酶63U/L,总胆汁
酸12.39umol/L,钠134.90mmol/l,铁6.86μmol/L,
磷0.56mmol/l,甘油三脂1.77mmol/l,总胆固醇2.33mmol/l,肌酸
激酶332U/L,葡萄糖12.52mmol/l,C反应蛋白241.69mg/l,余未
见明显异常。NT-proBNP)N末端脑肽前体349pg/ml。凝血四项+D二聚体:纤
维蛋白原(Fib)6.70g/L,D二聚体1669ng/ml,余未见异常。血
沉82mm/hr。糖化血红蛋白9.5%。腺苷脱氨酶49U/L。降钙素
原4.950ng/ml。甲胎蛋白1.54ng/ml,癌胚抗原3.39ng/ml,
ca12525.39U/ml,糖类抗原19-990.79U/ml,糖类抗原15-34.29U/ml。
6-20糖化血红蛋白9.5,尿酮体阴性。19号晚餐前血糖15.5mmol/l,予普通胰
岛素8单位皮下注射。20号晚餐前血糖19.2mmol/l,睡前血糖24
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