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肝脓肿的护理查房

时间：2017年7月4日地点；住院部干部保健科11楼

参加人员：陈良芬、杨秀云、邓灯美、杨林、于艳燕、俞云萍、陈绣、刘金丽、

卢妮妮、张庆、杨弯、吕彩虾、连绮雯

主持人；陈良芬

于艳燕：患者郑文玉，男，75岁，汉族,于2017-06-1909:06以“发热伴畏

冷3天”为主诉入院。缘于入院前3天无明显诱因出现发热，体温波动在37.4℃

-39.2℃，晨起体温最高，伴头晕，偶有咳嗽，无咳痰，无头痛、腰痛、眼眶痛，

无恶心、呕吐，无咯血、胸痛，无消瘦、盗汗，无咽痛，无胸骨压痛，无关节肿

痛，无皮肤红疹，无光过敏，无结膜充血，无瘀点瘀斑，无紫癜，无畏冷、寒战，

无腹胀、腹痛，无黄疸、眼黄、尿黄，无胸闷、胸痛，无腓肠肌痛、淋巴结肿大，

无少尿，2天前曾就诊福清市医院（具体治疗不详），低热症状仍有反复。现患

者为进一步诊治，就诊我院门拟“发热原因待查”收入院，发病以来，患者精神

一般，睡眠、食欲减退，大小便正常，体重未见明显减轻。“左甲状腺肿瘤术后”

20余年，目前可。2型糖尿病”病史10年，予“二甲双胍、格列齐特”等治疗，

空腹血糖波动于7-8mmol/l。急诊尿常规示微量酮体，即刻血糖值18.5mmol/l

查体:体温:39.0℃脉搏:89次/分呼吸:20次/分血压:143/82mmHg。叩诊肝浊音界

存在，肝上界于右锁骨中线第V肋间，胃泡鼓音区存在，移动性浊音阴性，肝区

有叩击痛，肾区无叩击痛。辅助检查：06.19我院急诊查肺部CT示：右下肺纤

维灶；主动脉、冠状动脉硬化；肝内多发病灶，建议CT或MR增强检查。初步诊

断:1.发热原因待查：肺部感染？肝脓肿？2.2型糖尿病3.左甲状腺肿瘤术

后1.按内科常规护理，I级护理，病重通知，并告知患者及家属病情，患者及家

属表示理解，糖尿病饮食。2.完善各项辅助检查，如三大常规，生化全套，乙肝

两对半，心电图，肝胆胰脾双肾彩超、肝脏CT增强等。3.治疗上予经验性选择

舒普深抗感染，补液等处理，并送检血细菌培养+药敏以协助诊疗。2017-06-20

患者仍发热，最高体温为38.9℃，晨起体温最高，伴头晕。心电图示：窦性心

律，完全性右束支传导阻滞，T波改变。结合临床电轴左偏。上腹部彩超：肝多

发性无回声区（囊肿？)。2017-06-19，血气报告：PH值7.45，二氧化碳分

压27.39mmHg，氧分压119mmHg，剩余碱-4.5mmol/L，氧饱和

度99%，标准碳酸氢根21.80mmol/L，余未见异常。生化全套示：直接胆红

素10.6umol/L，白蛋白33.20g/L，谷氨酰转肽酶63U/L，总胆汁

酸12.39umol/L，钠134.90mmol/l，铁6.86μmol/L，

磷0.56mmol/l，甘油三脂1.77mmol/l，总胆固醇2.33mmol/l，肌酸

激酶332U/L，葡萄糖12.52mmol/l，C反应蛋白241.69mg/l，余未

见明显异常。NT-proBNP)N末端脑肽前体349pg/ml。凝血四项+D二聚体：纤

维蛋白原(Fib)6.70g/L，D二聚体1669ng/ml，余未见异常。血

沉82mm/hr。糖化血红蛋白9.5%。腺苷脱氨酶49U/L。降钙素

原4.950ng/ml。甲胎蛋白1.54ng/ml，癌胚抗原3.39ng/ml，

ca12525.39U/ml，糖类抗原19-990.79U/ml，糖类抗原15-34.29U/ml。

6-20糖化血红蛋白9.5，尿酮体阴性。19号晚餐前血糖15.5mmol/l，予普通胰

岛素8单位皮下注射。20号晚餐前血糖19.2mmol/l，睡前血糖24