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开心快乐每一天
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医疗质量与安全管理
科室：
时间： 年 月
科室质量与安全管理小组工作记录本
目 录
第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成
第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责
第三部分：科室医疗质量与安全管理制度
第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划
第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录
第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成
1、病案质量管理组：组长：
成员：
2、医院感染管理组组长：
成员：
3、临床路径管理组组长：
成员：
4、药品管理组组长：
成员：
5、三基三严培训考核管理组组长：
成员：
6、医疗安全事件管理组组长：
成员：
第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责
1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。
2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开一次会议，内容要体现全面、全过程的质量管理。遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进意见，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
第三部分：科室医疗质量与安全管理制度
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一、 医疗制度、医疗技术
1、重点抓好医疗核心制度的落实。
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2、加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
二、 病历书写
《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。
病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。
体检的全面性和准确性。
上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。
日常病程记录的及时性和完整性。包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、
重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。
治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。
治疗的合理性：特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等。
归档病历是否及时上交，项目是否完整。三、护理及医院感染管理
各班职责落实情况。
基础护理符合率及并发症发生率。
专科护理到位情况。
病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。
护理文书书写的规范性。
急救药品、器械的管理。
医院感染突发事件应急处理能力。
医院感染散发病历报告落实情况。
清洁、消毒、灭菌执行情况。
手卫生与自身防护落实。
抗菌药物合理使用。
一次性无菌物品是否按规范使用。
多重耐药菌的预防与控制。
医疗废物的管理。
加强医院感染预防与控制的各项工作。
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第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：
一、 强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、 病床使用率≥93%
2、 平均住院日≤4天
3、 入院三日确诊率≥93%
4、 入出院诊断符合率≥96%
5、 住院危重病人抢救成功率≥91%
6、 三基考核合格率＝100%（80/100分）
7、 门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
8、 甲级病案率≥95%，无丙级病历
9、 医疗设备，仪器完好率≥90%
10、 急救仪器，药物完好率＝100%
11、 抗菌素使用范围60%，DDD40%,药敏80%,抗菌素限制使用率
50%
12、住院期间纯母乳喂养率≥95%
13、非医学剖宫产率≤20
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