原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
江苏省卫生厅行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生厅制
填写说明
一、本表用于申请江苏省职业卫生技术服务机构资质。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附
材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号
字）或复印。
四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，
并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；“单位性质”
一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。
六、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并
按规定的顺序排列，装订成册。
七、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅
行政许可受理服务中心。
职业卫生技术服务机构资质申请
单位名称
地址
单位性质
申请类别A.初次申请□B.增加项目□C.续展□
法定代表人职务
联系人手机
电话传真
邮政编码电子邮件
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1、申请单位法人资格证明材料（复印件），如申请单位不具有法人资格，提供法
人授权材料；
□2、国家实验室认可或省计量认证证书（复印件）；
□3、申请单位简介；
□4、现有相关专业人员简介；
□5、质量管理体系文件；
□6、申请职业卫生评价资质的需提供已完成的建设项目职业病危害预评价和控制效果评价报告
书各1份（申请乙A级为各2份，首次申请可以提供与有资质的单位联合开展的）；
□7、职业卫生技术服务工作总结报告；
□9、《职业卫生服务机构审批工作程序》要求提供的其他材料。
已取得的职业卫生技术服务资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请
不填）
拟申请从事的职业卫生技术服务项目
本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、
标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造
成的一切后果。
申请单位（签章）法定代表人（签字）
年月日年月日
-1-
职业卫生技术服务机构主要技术人员情况
姓名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限
注：请在科室栏中注明检测、评价、质控、检验技术负责人。
职业卫生技术服务机构主要仪器、设备清单
序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量购买日期状态
-2-
建设项目职业病危害评价报告统计表
（申请续展或增加项目的机构填写）
职业卫生技术服务机构名称：
评价报告类
文档评论（0）