船舶污染物接收单位自查表式样.doc

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船舶污染物接收单位自查表

项目：□现有□变更

单位名称

日期

单位地址

传真

单位电话

电子邮箱

联系人

联系电话

作业区域

污染物

接收种类

□船舶垃圾□船舶生活污水□船舶残油、油污水□含有毒有害物质污水

□其他______________________

作业方式

□船舶作业□车辆作业□港口接收设施作业

船名

船舶IMO号

载重量

航区

船舶、船员证书是否有效

车牌号

载重量

单位名称（印章）

年月日

注：使用自有港口接收设施的港口、码头、装卸站，如已报送《港口接收设施自查表》，则无需填写本表。

该用户很懒，什么也没介绍

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