个人检测委托书.docxVIP

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个人检测委托书

尊敬的检测机构:

我是一名普通市民,因个人需要,希望能够委托贵机构对我进行一项身体检测。现将相关事宜说明如下:

一、检测项目

本人希望进行全面的身体检查,包括但不限于血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等指标的检测。

二、检测时间和地点

本人希望在XXXX年X月X日进行检测,地点为贵机构指定的检测中心或医院。如有变动,我会及时通知贵机构并配合调整。

三、个人信息保护

为保障个人信息的安全,本人保证提供的信息真实准确,并授权贵机构使用和保存相关信息。同时,本人要求贵机构对所收集的个人信息严格保密,不得泄露给任何第三方。

四、费用支付方式

本次检测所需费用由本人自行承担,具体金额以检测机构提供的收费标准为准。如有特殊情况需另行协商解决。

五、其他事项

如有其他需要说明的事项,请贵机构告知。本人愿意遵守检测机构的各项规定和要求,配合完成检测工作。

特此委托!

此致

敬礼!

委托人:XXX

日期:XXXX年X月X日

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