船舶供油单位备案表式样.doc

船舶供油单位备案表

项目：□新增□变更

单位名称

法人代表

单位地址

邮编

电话/传真

应急联系人/电话

申办人

联系电话

申办日期

供油种类

燃料油□柴油□润滑油□

作业方式

船舶作业□ 水上加油站作业□岸基加油站作业□ 车辆作业□

作业对象

国际航行船舶□国内航行船舶□

作业地点

提交材料

提交材料目录

是否有材料

变更

1．工商营业执照（复印件） □

是□否□

2．燃油质量承诺书；从事成品油供受作业的单位还应提交有关部门依法批准的成品油批发〈零售〉经营证书 □

是□否□

3．安全与防污染管理制度文件 □

是□否□

4．防治船舶及供受油作业污染水域环境应急预案 □

是□否□

5．溢油应急设备器材清单、用于作业的输油软管耐压检测证明 □

是□否□

6．供油作业人员培训证明 □

是□否□

7．供油船舶的所有权证书、国籍证书、船舶检验证书、最低安全配员证书、船上油污应急计划（如适用）、油污损害民事责任保险或其他财务保证证明（复印件） □

是□否□

8．供油船舶的船员适任证书、油轮特殊培训合格证（复印件） □

是□否□

9．委托证明及委托人和被委托人身份证复印件（委托时） □

是□否□

10．从事保税油供应的，还应提交书面材料证明所供燃油符合

MARPOL公约附则VI第14条和18条的要求。 □

是□否□

船名

船舶登记号

船籍港

总吨

船长

建造时间

兹承诺：

本备案书填写的内容及提交的附送材料真实、有效。

备案人签名（签章）：

年月日

备案意见

备案机构：备案时间：