海船船员职业健康体检机构信息表式样.doc

海船船员职业健康体检机构信息表

单位中文

名称

单位英文

名称

法定代表人

联系电话

单位经营

性质

组织机构代码

医院评定

等级

批准文号

批准机关

单位中文

地址

单位英文

地址

联系人

联系电话及传真

单位电子

邮箱

《医疗机构执业许可证》

签发机关：

签发日期：

有效期截止日期：

诊疗科目：

自有主检医师

序号

姓名

身份证号

专业

专业技术职务

注册执业地点

开展海船船员职业健康状况鉴定的主要仪器、设备

序号

仪器设备名称

主要功能

所有权

运行状态

配备的技术

资料

公章

印模

声明：

本机构对以上信息的真实性、有效性负责,如有不符,愿承担相应的法律责任。

本机构承诺：如上述信息发生变化,将及时报告变更相关信息；因空白健康证明管理不善或者未按照《海船船员健康证明管理办法》、《船员健康检查要求》等相关规定和标准开展海船船员职业健康状况鉴定,发放《海船船员健康证明》,造成船员和第三方损失的,承担由此产生的法律责任。

机构法人代表签名：

（公章）

填报日期：年月日