船员基本信息表式样.doc

船员基本信息表

时间：年月日No.：

姓名

汉语拼音

性别

证件号码

出生日期

国籍

出生地点

文化程度

申请单位

单位电话

住所

联系人

联系电话

初次注册日期

注册

注册类别

□内河□国内海船□国际海船

□通过内河基本安全培训□通过海船船员基本安全培训□通过专业外语考试

注册变更

变更类别

□内河□国内海船□国际海船

□通过内河基本安全培训□通过海船船员基本安全培训□通过专业外语考试

补换发服务簿

□换发□补发

原服务簿印刷号

信息变更

□住所□联系人□联系电话□其他

服务资历

船名

职务

船舶或主机种类

航区

总吨和主机功率

上船任职日期

解职离船日期

船舶

所有人

报送材料：

1．有效身份证件或者港澳居民来往内地通行证，台湾居民来往大陆通行证复印件（船员管理系统已采集信息的，免于提交）；□

2．近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张；□

3．有效的海船船员健康证明（海船船员，船员管理系统已有信息的，免于提交）□

4．最近2年内医疗机构出具的《内河船舶船员健康检查表》；□

5．相应证明文件；□

6．委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件。□

声明对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。

申请人（个人）（签名）单位经办人：（盖章）

年月日