双向转诊协议书案例.docxVIP

双向转诊协议书案例

合同编号：__________

甲方（转出方）：

乙方（转入方）：

根据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方将其患者转至乙方进行治疗的事宜，达成如下协议：

一、转诊范围和条件

1.1甲方同意将其在接诊过程中发现的、符合转入乙方条件的患者转至乙方进行治疗。

1.2乙方同意接受甲方转来的患者，并按照本协议的约定为患者提供医疗服务。

1.3甲方转诊患者应符合乙方的收治范围和条件，包括但不限于：

（1）患者病情需要乙方提供的专业技术支持；

（2）患者经甲方初步治疗后，需进一步接受乙方提供的医疗服务；

（3）患者自愿接受乙方提供的医疗服务。

二、转诊程序和时间

2.1甲方在决定转诊患者后，应及时通知乙方，并提供患者的病情资料、诊断结果等相关信息。

2.2乙方在收到甲方转诊通知后，应尽快审查患者的资料，并在接到审查结果后的24小时内通知甲方是否同意接收患者。

2.3甲方在收到乙方同意接收的通知后，应尽快安排患者转至乙方。

2.4甲方转诊患者至乙方的时间应在双方协商确定的时间内完成。

三、转诊患者的权利和义务

3.1甲方权利和义务

（1）甲方应保证转诊患者符合本协议约定的转诊条件；

（2）甲方应向乙方提供患者的真实、完整的病情资料；

（3）甲方应协助乙方对患者进行治疗，并按照本协议约定支付相关费用；

（4）甲方应对患者的隐私保密，不得泄露患者的个人信息。

3.2乙方权利和义务

（1）乙方应按照本协议约定接受甲方转来的患者；

（2）乙方应对患者的病情保密，不得泄露患者的个人信息；

（3）乙方应按照约定的治疗方案为患者提供医疗服务，并确保患者的安全；

（4）乙方应向患者明确告知治疗费用，并按照约定时间向甲方提供费用清单。

四、费用结算

4.1甲方应按照本协议约定的费用标准向乙方支付患者在乙方接受治疗所产生的费用。

4.2乙方应按照约定的时间向甲方提供患者在乙方接受治疗所产生的费用清单。

4.3甲方应在收到乙方提供的费用清单后的7个工作日内，将应支付的费用支付给乙方。

五、违约责任

5.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。

5.2甲方未按照本协议约定转诊患者，或者转诊的患者不符合乙方收治条件的，乙方有权拒绝接收。

5.3乙方未按照本协议约定接受甲方转来的患者，或者未按照约定时间为患者提供医疗服务的，甲方有权要求乙方承担违约责任。

六、争议解决

本协议在履行过程中，如发生纠纷，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。

七、其他约定

7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。

甲方（盖章）：

乙方（盖章）：

签订日期：__________

一、附件列表：

1.患者病情资料

2.诊断结果

3.治疗方案

4.费用清单

5.转诊记录

二、违约行为及认定：

1.甲方未按照约定转诊患者，或转诊的患者不符合乙方收治条件。

2.乙方未按照约定接受甲方转来的患者，或未按照约定时间为患者提供医疗服务。

3.甲方未向乙方提供真实、完整的病情资料。

4.乙方未对患者的病情保密，泄露患者个人信息。

5.甲方未在约定时间内支付应支付的费用。

三、法律名词及解释：

1.转诊：指甲方将其患者转至乙方进行治疗的行为。

2.转出方：指甲方，即原接诊医疗机构。

3.转入方：指乙方，即接受转诊的患者前往治疗的医疗机构。

4.违约行为：指一方未履行合同约定的义务。

5.违约责任：指违约方应承担的法律责任。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.患者病情紧急，需要立即转诊。解决办法：甲方应尽快通知乙方，并协助乙方完成患者的转诊手续。

2.患者资料不完整或不符合乙方收治条件。解决办法：甲方应补充完善患者资料，确保符合转诊条件。

3.乙方不接受转诊患者。解决办法：甲方可与乙方沟通协商，或寻找其他符合条件的医疗机构进行转诊。

4.甲方未按时支付费用。解决办法：乙方应提醒甲方及时支付费用，如甲方仍不支付，乙方可依法追讨。

5.患者治疗过程中出现纠纷。解决办法：双方应友好协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。

五、所有应用场景：

1.甲方医疗机构因专业技术限制，需要将患者转至乙方医疗机构进行治疗。

2.甲方医疗机构因治疗设备限制，需要将患者转至乙方医疗机构进行治疗。

3.甲方医疗机构因治疗周期需要，将患者转至乙方医疗机构进行长期治疗。

4.患者自愿选择乙方医疗机构进行治疗，甲方协助完成转诊手续。