行政复议申请书范文八篇.pdfVIP

行政复议申请书范文八篇

行政复议申请书篇1

申请人：__X性别：女年龄：岁

单位：职业：

住址：____X市__X区__X小区120幢35号

被申请人：____X市劳动和社会保障局

____X市__X路X号

法定代表人：__X职务：

申请人因不服被申请人__X年X月__日作出的《工伤

认定结论通知书》（20__X劳工伤认326号）具体行政行为，

向____X市____提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。

事实及理由：

我丈夫王__系____X市__公司职工，X年X月被借调至____X

市__X区____单位，从事__岗位工作。20__年3月13日上午10

时30分许，在____单位办公室突发病，同事当即拨打120急求

电话，____X市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住

院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，

提示脑死亡。在抢救治疗过程中，____单位、__公司领导十分关

心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最

终王__于20__年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死

亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。

__公司于20__年3月30日向____X市劳动和社会保障局提

出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王__在工作中突发疾

病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。

我认为____X市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：

一是王__系在____单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上

突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王__突发疾病没有当

场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，

达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了

呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因

此我认为：王__符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）

项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该

认定因工死亡。

王__的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家

更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正

式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王__在48小时内不

经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王

__没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的

积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心

才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的

王__发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得

不到应有的待遇，对此我们不能理解。

劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤

保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2

所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿，享受工

伤待遇。做为王__的妻子，我申请____X市____撤销____X市X

年X月X日作出的（20__）X劳工伤认字量（236）号《工伤认

定结论通知书》，以保障我的合法权益。

____X市____

此致

敬礼

申请人：

年月日

附：证据10份。

需准备的材料：

一、申请复议书一式3份。

二、附件材料：10份（全部复印2份）

1、工伤认定申请书（1份）

2、工伤认定结论通知书（1份）

3、死亡医学证明书（1份）

4、诊断书（1份）

5、医院抢救经过（1份）（需准备）

6、证人证言（4份）

7、工作所在的单位出具的事故报告（1份）

另需准备：

申请人__X的身份证复印件及与王__夫妻关系证明（结婚证

复印件）

行政复议申请书篇2

申请人:__X，性别，____年__月__日出生，汉族，住

____________。

被申请人:____________X厅，______________X号。

法定代表人:__X，职务：厅长。

复