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Morse跌倒风险评估量表评分细则

危险因素

评分

曾有跌倒/坠

床(3月内)/

视觉障碍

有=25

(1)跌倒史：指近3个月内因自身原因引发跌倒(不包括车祸、天气等意外跌倒)。

(2)视觉障碍：任何疾病及其他原因导致的2米内视物不清，影响正常生活者。包括：单/双盲、弱视、夏视、白内障、青光眼、眼底病、糖尿病性视网膜病变、老年性视力退化等。

多于一个疾病

诊断

无=0

有=15

存在两个及以上不同系统的医疗诊断。

使用助行器具

没有害要/完全卧床/护士扶持=0

(1)完全卧床：愚者因昏迷、大手术后、极度虚弱等无法自行活动；或患者有活动能力但因疾病治疗需卧床休息，且依从性好，完全能做到不下床活动。

(2)护士扶持：患者每次下床活动都有家属、陪护、护士等人扶持，且扶持的入具有扶持的力量，且方法正确，能保证愚者活动时的安全。

拐杖/手杖/助行器=15

(1)行走时需要拐杖、手杖或助步器的帮助。

(2)患者在家中使用辅助用具，入院时未带入医院。

(3)经过护士观察，愚者有活动及平衡能力缺失，需要使用辅助用具，并提供。

扶家具/墙体等固定=30

患者行走及活动困难，需要扶靠墙面、衣柜、桌子、凳子等行走。

静脉输液/置

管/使用药物治疗

无=0

有=20

(1)静脉输液：以病人入院24h内有无长期大剂量输液计划。

(2)置管：是指在使用的静脉输液/置管如PIOC带管留置未使用者计0分。

(3)使用药物治疗：使用麻醉止痛剂抗组胺药、降压药、降糖药、散瞳剂、镇静安眠剂、镇挛抗癫剂、轻泻剂、扩血管药、抗心律失常药、抗抑郁、抗焦虑、抗精神病药等。

步态/移动

正常/卧床/轮椅代步=0

正常肌力、双下肢肌力3级以上、

轮椅代步=0。

70岁/乏力/体位性低血压=10

(1)双下肢肌力3级及以下(稍差，行走时，拖着脚步，步距变短，仍可抬起头，步行而不失平衡)=10分。

(2)体位性低血压：站立后收缩压较平卧位时下降20mmHg或舒张压下降10mmHg。

失调及不平衡/头晕=20

失调及不平衡：双下肢肌力在3级及以下但两侧不相同(非常差。行走时，拖着脚步，步距变短，不能抬起头步行，需要找附近物件作扶手或需要协助)。

精神障碍

有自知力=0

神志清楚，能控制自己的行为能力，也包括痴呆患者安静状态下；及完全无自理能力；药物镇静状态。

无自控力/意识障碍=15

精神异常、躁动不安、意识障碍、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分

根据风险评估选择防范措施

根据评估分值选择相应的防范措施

一般防范措施

(24分)

1.入院时介绍医院环境，嘱愚者穿防滑鞋。

2.病房、走廊无障碍，照明适度。

3.卫生间设置扶手、紧急呼叫铃等辅助设施。

4.提供助步器、轮椅等辅助工具。

5.常用物品放在保证愚者可及处。

6.病床、轮椅、平车安全使用。

标准防范措施

(25～44分)

1.床头放置防跌倒警示牌。

2.嘱专入陪护，呼叫铃放在患者可及处。

3.提供辅助设施患者能正确使用。

4.保证患者鞋袜合适，穿防滑鞋。

5.观察患者用药后的不良反应。

5.加强对患者及家属的宣教，提高预防跌倒的意识。

高危防护措施

(45分)

1.告知家属应有专入陪护患者。

2.通知医生，进行针对性治疗。

3.加强监护和帮助。

4.患者独处时或意识不清、无自控能力者，需将床栏拉起。

5.必要时限制患者活动，适当约束病人。

6.列入交接班内容。