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大雁公司典型事故案例

案例1：“6.14”来压馈浆事故

一、事故经过

2013年6月14日零时工人接班后，正常组织生产，采

煤机由运输巷侧向回风巷侧割煤，机组前截盘行至24#支架

时，大约时间是零时19分工作面明显来压，有声响，从工

作面21#～24#支架后部采空区侧涌出煤、岩、水（涌出煤

和砂岩量约30米3），将正在21#架间工作的人员李鹏埋住。

1:40分经抢救无效死亡。

二、事故原因初步分析

（一）直接原因

工作面由于放顶煤采空区形成较大面积悬顶，顶板来压

垮落，导致顶板煤、岩、水混合物瞬间通过支架的后部空间

涌出，波及范围长度为17～34支架约27米，造成21～

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24支架、26～28支架不同程度向煤壁方向推移，涌出物将

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正在21支架作业的当班采煤司机李鹏埋住，经抢救无效死

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亡。

（二）间接原因

1.顶板管理不到位。0116Ⅰ-3上01工作面自5月底有一次

明显来压后至6月14日，工作面共推进52.8米，期间顶板

压力显现不明显，矿压观测数据显示工作面部分液压支架初

撑力合格率长期低于规定要求，矿方没有对顶板垮落情况进

行深入分析，也未及时采取有效措施进行处理。

2.对集团公司的相关要求执行不到位。神华集团公司《关

于敏东一矿首采工作面试采方案的批复》（神华工〔2013〕

144号）中规定：0116-3Ⅰ上01工作面在距离切眼200米范

围内可以组织试采，采高为3米，不放顶煤。但是敏东一矿

在该工作面推进125米时就开始试验性放顶煤。

3.技术管理不到位。5月9日开始试放顶煤，矿方虽然编

制了试放顶煤安全技术措施，但该措施未组织审批；综采队

虽然组织作业人员进行了贯彻学习，但没有组织考试。工作

面于3月19日恢复试采后，没有严格按照《敏东一矿首采

工作面试采方案》认真落实超前探疏放水措施。

4.危险源辨识与风险评估不到位。矿方没有针对放顶煤

开展危险源辨识和风险评估，未制定具体的管控标准和管理

措施。综采队部分支架工，对支架上是否安装压力表、支架

阻力应为多少、岗位危险源等知识掌握不清楚，仅凭经验进

行操作。

5.现场管理不到位。工作面工程质量管理差，部分支架

移架不及时，刮板运输机、支架下窜严重。矿方未认真执行

区队长现场跟班制度，事发当班综采队没有队干部在现场跟

班。

6.安全监督检查不到位。有关部门对Ⅰ0116-3上01工作面

存在支架初撑力不足、顶板管理、放顶煤安全技术措施未审

批等问题没有及时查出并责令整改。

（三）事故类别和性质

经调查认定：这起事故为顶板事故，事故性质为责任事

故。

三、防范措施

（一）大雁集团公司要进一步深入剖析事故发生的深层

次原因，制定有针对性的防范措施，深刻吸取事故教训，引

以为戒，举一反三，坚决杜绝类似事故再次发生。下一步在

清理事故现场时，须制定专项安全技术措施并严格落实，确

保安全。同时，要按照“四不放过”原则对事故单位和有关责

任人进行严肃追查处理，处理结果上报神华集团公司。

（二）敏东一矿进行停产整顿，开展不留死角、不留盲

区的全面安全自查工作及事故教训深刻反思活动。0116Ⅰ-3上

01工作面恢复生产，须经大雁集团公司组织专家论证并审

批，报神华集团公司备案。

（三）进一步加强技术管理。继续施工超前探疏放水工

程，开展顶板上覆岩层破坏规律研究工作，认真进行矿压观

测和分析研究，制定针对性安全技术措施。

（四）加快本安体系建设和运行工作。大雁集团公司要

按照神华集团公司本安体系建设的统一流程、统一要求，加

快本安体系建设，强化体系运行考核，实现动态达标。要结

合此次事故暴露出的问题，全面开展危险源辨识和风险管控

工作，查找危及安全生产的各