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附表二附表二
危险性较大分部分项工程清单报审表危险性较大分部分项工程清单报审表
工程名称:编号：
监理单位：
根据建设部（建质【2004】第213号）及本市（沪建建管【2004】第113号)文件要
求，本工程符合上述文件规定的危险性较大分部分项工程清单附后，请审核。
附件：本工程危险性较大分部分项工程清单份。本工程须经专家论证的危险性较大
分部分项工程清单份.
施工承包单位项目负责人
日期
监理意见：
1、所报审的本工程危险性较大分部分项工程清单符合文件规定和工程实际情况□
2、本工程需要补充其他危险性较大分部分项内容□
3、上述确认的危险性较大分部分项工程,应单独编制专项施工方案并附具安全验算结果，
经贵公司技术负责人审批后，报本监理项目部总监理工程师签字后实施，并报安全质量
监督站备案.□
4、专项施工方案应包括监控措施、应急预案□
5、专项施工方案监控措施的实施，施工单位应组织验收,并形成验收记录台帐□
6、危险性较大分部分项工程施工前应以书面形式予以公示□
7、危险性较大分部分项工程施工由贵单位专职安全生产管理人员负责进场现场监督□
8、本监理项目部对危险性较大分部分项工程作业进行定期巡视检查□
9、施工过程中发生方案变更或采取的施工措施产生的危险性较大工程项目应及时申报□
10、施工单位应进行安全生产保证体系外审认证□
总监理工程师：安全监理人员：
日期：日期:
注:本表一式四份,由施工承包单位填写，监理、施工、业主、安全质量监督站各一份。
附表二附表二
危险性较大分部分项工程清单报审表危险性较大分部分项工程清单报审表
工程名称:编号：
监理单位：
根据建设部（建质【2004】第213号）及本市（沪建建管【2004】第113号)文件要
求，本工程符合上述文件规定的危险性较大分部分项工程清单附后，请审核。
附件：本工程危险性较大分部分项工程清单份。本工程须经专家论证的危险性较大
分部分项工程清单份.
施工承包单位项目负责人
日期
监理意见：
1、所报审的本工程危险性较大分部分项工程清单符合文件规定和工程实际情况□
2、本工程需要补充其他危险性较大分部分项内容□
3、上述确认的危险性较大分部分项工程,应单独编制专项施工方案并附具安全验算结果，
经贵公司技术负责人审批后，报本监理项目部总监理工程师签字后实施，并报安全质量
监督站备案.□
4、专项施工方案应包括监控措施、应急预案□
5、专项施工方案监控措施的实施，施工单位应组织验收,并形成验收记录台帐□
6、危险性较大分部分项工程施工前应以书面形式予以公示□
7、危险性较大分部分项工程施工由贵单位专职安全生产管理人员负责进场现场监督□
8、本监理项目部对危险性较大分部分项工程作业进行定期巡视检查□
9、施工过程中发生方案变更或采取的施工措施产生的危险性较大工程项目应及时申报□
10、施工单位应进行安全生产保证体系外审认证□
总监理工程师：安全监理人员：
日期：日期:
注:本表一式四份,由施工承包单位填写，监理、施工、业主、安全质量监督站各一份。
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