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腹腔镜前列腺癌根治术一例

【一般资料】

男性患者，70岁

【主诉】

因尿频伴排尿困难3年，发现前列腺癌2个月。

【现病史】

患者3年前无明显诱因出现尿频、尿急伴排尿等待及尿线变细，夜尿增多，每晚7～10次，无尿痛、发热，于外院诊断为前列腺增生，给予口服坦洛新、非那雄胺等药物治疗(具体不详)，效果不佳。3年来排尿困难症状进行性加重，2个月前于外院就诊，行泌尿系超声检查提示前列腺增生，MRI示前列腺占位性病变，遂至我院行前列腺穿刺活检提示：列腺穿刺13针，第1、3~8、10、11针可见前列腺腺癌，GleasonScore：3+4=7)，免疫组化：l、4针：PSA(++）雄激素受体(androgenreceptor,AR)(+++）M60(-);全身骨扫描未见明显异常，患者为进一步诊疗治收人我院。

【既往史】

患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史,无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。

【查体】

双肾及输尿管体检未见异常。前列腺明显增大，中央沟消失，质韧，未触及结节，无触痛，指套无染血。

【辅助检查】

(1)泌尿系超声：前列腺体积52.5ml，回声不均匀，前列腺内可见弥漫性低回声及强回声光团，前列腺内未见异常血流。(2)MRI：前列腺増生，包膜完整，外周带受压变薄，T2信号减低，DWI信号增高，符合前列腺癌改变，盆腔未见肿大淋巴结，扫及范围半骨质未见异常信号。（3）全身骨扫描：未见明显异常。

【初步诊断】

前列腺癌

【鉴别诊断】

患者已有病理诊断，诊断明确，无需鉴别。

【诊疗经过】

完善检查，患者诊断明确，有手术指证，未见手术绝对禁忌证，患者同意手术治疗。前列腺位置较深且体积较大，术者有丰富的腹腔镜手术经验，决定行腹腔镜前列腺癌根治术，术前3天开始肠道准备。患者术后恢复良好，无并发症发生。术后第1天进流食，术后第2天拔除盆腔引流管，术后2周拔除尿管，术后3个月随访，复查PSA无法测出，盆腔MRI未见局部复发。

【临床诊断】

临床诊断：前列腺癌病理诊断前列腺腺癌，GleasonScore4+3=7，第3位肿瘤为Gleason5级，可见粉刺样坏死，肿瘤累及前列腺双侧叶，左侧叶共93块前列腺组织中64块可见癌,右侧叶共86块前列腺组织中79块可见癌。可见癌组织侵犯神经，并可见脉管浸润，可见癌组织突破前列腺被膜，未见侵犯精囊。

【病例分析】

前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤，多在45-89岁之间、平均年龄为72岁。癌常见发病部位是前列腺外周带，病理类型多为腺癌。由于前列腺癌筛查手段的出现，包括直肠指检(DRE)和血清PSA测定，早期的局限性前列腺癌能被及时发现。早期的前列腺癌患者往往无明显的临床症状，随着肿瘤不断增大，患者可表现为三大症状：膀烧出口梗阻症状，如尿频、尿急、排尿困难症状甚至尿潴留;圆局部浸润性症状，如血精、里急后重等;转移性症状，如咳嗽、容易骨折等。本例患者即表现为尿频、尿急及排尿困难。测定PSA是断前列腺病变最简单的检查，结合PSA和DRE有效地发现早期前列腺癌。经直肠超声(TURS)也是诊断前列腺癌的一种丰常有价值的手段、它不议可以发现前列腺及周围组织的可能病灶，还能初步判断肿瘤体积大小。CT对早期前列腺癌的诊断敏感性明显低于核磁，MRI的优势在于可以完整显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织、盆腔淋巴结受侵犯的情况以及骨转移的病灶。当然，最终明确诊断要前列腺穿刺活检取得病理学诊断。前列腺癌的治疗需综合患行身体状况、肿瘤分级及患者意愿等各力面因素，早期局限性的前列腺癌患者中，部分可以采取临床随访观察，适合随访观察的理想患者为血清PSA小4ng/ml、患者预期寿命短、肿瘤病理分级低的患者。手术治疗仍是前列腺癌的主要治疗方式，由于前列腺癌为恶性肿瘤，且前列腺位于盆腔内较深的位置、所以手术难度较大，容易损伤血管、神经导致术中大出血及术后勃起功能障碍等情况。此外，前列腺癌的治疗方式还有放射治疗、冷冻治疗和内分泌治疗。手术方式包括开放手术和腹腔镜手术。由于前列腺位置较深，不易显露，因此开放手术创伤较大，容易损伤周围器官包括直肠膀胱及输尿管等，而腹腔镜手术能快速地实现对前列腺的处理，具有创伤小、出血少、避免周围组织器官损伤的优势。其中、腹腔镜下术有多种手术方式，如四孔法腹腔镜手术，四孔法腹腔镜手术及机器人辅助腹腔镜下手术等。本例患者接受的是四孔法腹腔镜前列腺癌根治术，手术过程顺利，手术时间短，术中出血少，术后患行恢复良好，这充分说明腹腔镜手术是一种微创且安全的治疗方式。