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护理文书书写规范

宣讲人：xxx

根据《医疗事故处理条例》中规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印

或复制的范睇,体现护理工作核心制度《护理工作管理护理文书管理相关制度

评价临床医疗质量、病房护理管理质量和护士业务能力的依据。反映患者病情的发展和动态变化。

反映患者住院情况的医疗流程应由法定执业护士书写，书写后应有实习护士、高级护士、见习护士的姓名。

医护团队成员之间沟通传递患者的重要信息，是医护诊断、判断病情变化、制定医护方案的重要依据。反映护士的合法执业行为，以及护士及相关人员在一定时间、地点为患者提供的护理技术。

服务和实行某种患者安全管理的护理行为

书写完毕应签署全名实习护士、进修护士试用期护士

未取得护士资格屿若或未经注册护士书写的护理记录

应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名

（带细/实习护士）需修改时用红色笔修改并签名

所有护理文件均用阿拉伯数字书写，日期为年月日，时间为24小时，从地点到分钟。书写应使用汉语、医学术语和常用外文缩写，字迹工整清晰，表达准确，句子流畅，标点符号正确。

语句通顺，标点正确

文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米cm

书写规范

毫米mm、微米、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg

书写规范

书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。

书写过程

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖礬除原来的字迹（注：上级护理人员有审査

改下级护理人员书写的记录的责任，修改、时有红色水笔修改并签名及时间）。

——确保病程记录和护理记录的真实性。因抢救危重病人而未能及时书写的记录、相关人员及护理文件都是用蓝、黑墨水笔书写的。

电子病历要按照确定的内容录入，及时打印并手写签名。

日期①住院第一日填写格式为…年一月，只填写日期填写，到新的月份和新加页填写月，遇到新的年度，写年--月

日记录日期和时间意识

手术病人当日用红笔在40°C-42°C相应时间栏内填写手术时间

手术次日开始记数为第一天

连续填写14Ho如在14日用患者行第二次手术

则将第1次手术夭数作为分母,第二次手术夭数作为分

体温不升时，可将“不升”二字写在35°C以下。艇降温30分钟测量的体温以“O”而，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

体温不升时

新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1日2次

手术病人

危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次，连续3天

手术病人

新患者和手术患者连续三天每天测四次体温，常改为每天测两次；连续3天每天至少测量6/4次危重/重症患者和术后患者。

根据病情变化，每天至少测量患者体温4次，正常化后应连续测量3天。快乐的患者（高于39°C）每天至少测量6次体温，持续3天。

患者外出或请假后的表示方法:•如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。•返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体单最近的时间段内。

外出前与返院后测得的体温

新生儿的年龄以千克为单位：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上儿童精确到月；7岁以上者入院时测量血压等生命体征，休息/时间按照医生指导进行；对于7岁以下的儿童一般只需监测体温即可。

儿科患儿体重以kg为单位

主动体位病人病情允许，主动釆取的卧位被动体位病人自身没有能力变换体位躺在

被安置的卧位被迫体位病人因为疾病的需要被迫保持一种姿势

1.处于放松体位

卧位/坐位：卧位时，床头抬高约30°，床抬高约15-20°，头、肩、胸放松。

以下赠：呼吸功能训练操（不需要可删除）

2.做5~7个呼吸控制（腹式呼吸）

双手分别放在胸部和腹部。先用鼻子吸气，保持胸部不动，使腹部鼓起，吸气时默数1、2。然后用嘴慢慢呼气，使腹部凹陷，一边呼气一边默数1、2、3、4，每次可做4-5次，持续约10分钟。

3.做5~7个缩唇呼吸

用鼻子深吸一口气，默数1、2；呼气时，收腹，挺胸前倾，嘴唇收缩成哨子状，让空气通过缩小的嘴形慢慢呼出，默数1、2。,3,4。尽量深吸一口气，慢慢呼气，嘴唇撅起的程度要适中，以免感到吃力。

4.做3~5个用力呼气

深吸气后，用力呼气。最初轻吸气，逐渐过渡到深吸气。类似用力向镜子呵气。

5.做2~3次有效咳嗽

患者坐着，通过一系列低声咳嗽逐渐咳出支气管分泌物。（吹气：请患者深呼吸以闭合声带，然后收缩胸腹肌，然后大声咳嗽以排出空气。患者术后往往会出现严重的伤口疼痛。）

6.（10-15分钟）的有效拍背

患者处半卧位。叩击时五指并拢，手掌半屈曲呈杯状形，反复叩击背部。

演讲：xxx

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