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慢性腹痛基

层诊疗指南

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·慢性腹痛(chronicabdominalpain)是极为常见的症状，代表了

一大类病因众多、处理困难的临床症候群。疼痛的病理生理过程可分为感觉传入单元、中枢调节单元和动机单元三个环节，其中

后两个环节在慢性腹痛发病机制中发挥重要作用。

·慢性腹痛的处理要点和难点在于鉴别器质性疾病和功能性疾病，

后者占患者多数。应重视报警征象(alarmsigns)对器质性疾

病的初筛意义。;

·详细了解病史、查体以及针对性的辅助检查，有助于鉴别腹痛病

因。慢性腹痛患者合并心理疾病的比例较高，必要时应进行心理评估和干预。对于器质性疾病所致慢性腹痛，应根据具体病因给予相应处置。

·对于功能性疾病所致慢性腹痛，治疗目标不是完全消除腹痛症状，

而是帮助患者正确认识病情，教育和引导患者适应疾病。建立良好的医患关系并给予适当的药物治??，可显著改善功能性腹痛患者的生命质量。;

·国际疼痛研究协会将疼痛定义为一种不愉快的感觉和情感体验，

与实际或潜在的组织损害有关，或被描述为与那类损害相关。该定义强调了当前或既往组织损伤并非产生疼痛的必要条件[1]。

·腹痛是指上起横膈，下至骨盆范围内的疼痛不适感，是极其常见

的一种症状。根据发病急缓和病程长短，一般将其分为急性腹痛和慢性腹痛，后者要求腹痛持续时间在6个月以上。慢性腹痛的诊治重点在于区分器质性和功能性疾病，在明确病因的基础上给予相应治疗。;

·大脑接受来自外周神经的传入信号，并与认知、情感及其他感觉

信息相整合，最终形成患者的疼痛感知。

·因此，疼痛实际上包含了相互关联的3个单元：感觉传入单元、中

枢调节单元(情感和认知)和动机单元(对疼痛的行为反应)

[2,3,4,5]。感觉传入单元由痛觉受体、疼痛传导神经和腹痛神经通路

所组成。;

·同时，人体对上传的疼痛信号可进行

负性调控，该系统被称为弥散性损伤

抑制控制系统(diffusenoxious

inhibitorycontrols,DNIC)(图1)[6]。

·部分慢性疼痛患者存在DNIC障碍，对

疼痛上行兴奋性传导的抑制作用减弱，

导致疼痛感觉被放大[5]。;

·器质性慢性腹痛可具有外周疼痛激发因素，而功能性腹痛的感觉

传入单元无显著异常，在疼痛中起主导作用的是中枢调节单元和动机单元，中枢敏感化是其重要机制[5,6,7]。

·慢性腹痛患者大脑疼痛环路的皮层调控发生异常，易引起疼痛失

调。中枢调节障碍以及脑-肠异常互动是引起功能性腹痛的主要机

制。;

临床表现、诊断与转诊

(一)临床表现

1.慢性腹部疼痛，持续时间在6个月以上。

2.可以合并其他腹部症状，如腹胀、消化不良、腹泻等；也可合并其他部位不适或全身症状，如腰背痛、乏力、头痛、发热、消瘦等。

3.器质性或功能性慢性腹痛合并焦虑、抑郁、躯体化障碍等心理疾患的比例均较高，临床应加以关注[8]。;

临床表现、诊断与转诊

(二)诊断方法

·慢性腹痛病因复杂多样，临床诊断应基于病史、体格检查和针对

性的辅助检查。医患共同决策(shareddecisionmaking)适合用

于慢性腹痛的诊疗[9]。

1.病史：

·病史是诊断及评估慢性腹痛最重要的方法。;

(1)通过详细询问病史，了解腹痛的病程、部位、性质、诱发及缓解因素等，对于慢性腹痛的病因判断极有帮助[10]。医生必须主动倾听患者叙述，注意共情，避免不恰当地打断患者。

(2)患者的年龄、性别、既往史和个人史等信息不容忽视。不同人群的腹痛病因有所区别。例如，学龄儿童和青少年的慢性腹痛病因以功能性疾病、肠道感染、炎症性肠病等为主。;

·青壮年则好发消化性溃疡、肠易激综合征、消化不良等。老年人

器质性疾病的风险较高，易发生胆石症、消化道肿瘤、缺血性肠

病等。女性患者还应注意妇科疾病。

·糖尿病病程长且控制不佳者出现腹痛，可能是糖尿病自主神经病

变所致。长期酗酒易导致慢性胰腺炎，而吸烟是缺血性肠病的危

险因素。;

(3)应询问腹痛与进食、排便及月经等生理事件的关系。例如，

与进食相关的、周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的典型表现。餐后痛可见于胃溃疡、胰腺炎、胆石症、缺血性肠病等，而进食后减轻的疼痛多见于十二指肠球溃疡。排便前下腹痛、便后减轻，常提示为结直肠疾病，如肠易激综合征、结直肠癌、炎症性肠病等。

与月经周期相关的腹痛要考虑子宫内膜异位症和急性间歇性卟啉病。

性交痛、痛经、不孕等均提示子宫内膜异位症。下腹痛伴有尿频、

尿急则提示间质性膀胱炎。;

(4)应重点了解有无报警征象，包括：年龄40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等。伴有报警征象的患者应警惕器质性疾病