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等级评审标准中对于病历的要求
2013-3-14
1
等级评审标准中涉及病历的条款
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细
我院应准备536款标准，其中涉及病历的要求共有
45款，占总条款的8.4??其中有核心条款4项。占
总核心条款的12??
2
关于病历的要求
知情同意内容：11条款
?病历书写内容：37条款
3
知情同意内容(1)
对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，
能提供不同的诊疗方案。虽未要求书面但应在病历中体现。
患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和
医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医
务人员履行告知义务。(★)
。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及
时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，内容病历
中应有记录，并取得其书面同意。
使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手
续。
使用高危药品如大剂量激素、肿瘤化疗药物、易过敏的药
物如造影剂等应履行书面知情同意手续。
4
知情同意内容(2)
主动告知患者存在的跌倒、坠床风险及防范措施并在病历
中记录。
临床科研项目中使用医疗技术要尊重患者的知情权和选择
权，签署知情同意书。
对实施临床路径的病历管理应包括患者的知情同意。
→进行有创操作前，向患者充分说明，征得患者同意并签字
认可。
。手术前签署知情同意书并记录于病历之中。知情同意书应
由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。
5
知情同意内容(3)
签署麻醉知情同意书并存放在病历中。变更麻醉方
法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，
家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
使用血与血制品时取得患者与法定代理人知情同意，
签署“输血治疗同意书”。
?患者开始血液净化治疗前进行血液传播性疾病检测。
向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血
液透析知情同意书。
6
对病历书写的要求
?1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
丶2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，
医师知晓率100??
?3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
?5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
7
关于病历内容的要求——首页
丶体现三级医师负责制
病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要
求，体现三级医师负责制。
》准确的疾病分类和手术操作分类(★)
病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100??
对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。临床医
师熟悉疾病分类与手术操作分类。
,各种信息准确齐全(涉及住院处)
将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历
质控考核的组成部分。(90??95??100%)
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