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人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗指南(草稿

由于人工心脏瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚,形成血栓,严重者可能发

生血栓脱落,造成各脏器血管栓塞,导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等,甚至会卡住人

工瓣叶,使瓣膜不能开启,导致心衰或猝死。因此,人工心脏瓣膜置换术后常规要求抗

凝治疗。一般生物瓣需6个月左右的短期抗凝,而机械瓣必须终生抗凝。如何正确

掌握抗凝治疗是减少换瓣术后并发症,提高病人生活质量的一个重要环节。

1抗凝药物的选择

当前使用的抗凝药物主要有三类:(1香豆素类药(华法林;(2抗血小板类药(潘

生丁、阿司匹林等;(3肝素。研究表明,人工心脏机械瓣置换术后未用抗凝药物者,

其栓塞率为4%病人年;采用抗血小板药物抗凝者,栓塞率为2.2%病人年;而采用香豆

素类药物抗凝者,栓塞率最低,为1%病人年,说明后者抗凝效果最好。因此,目前公认

人工瓣膜置换术后抗凝药物首选华法林。

2华法林的作用机制

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质在肝脏合成,其蛋白质分子氨基末

端谷氨酸残基的γ-羧化需要维生素K参与,含有γ-羧基谷氨酸残基的凝血因子才能

与Ca2+结合,并通过Ca2+使因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ或Ⅹ与磷脂结合,然后才能被活化成

有活性的凝血因子。华法林为维生素K拮抗剂,它能妨碍维生素K参与Ⅱ、Ⅶ、

Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰,防止谷氨酸残基的γ-羧化作用,使用华法林

后,肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质,这些前体蛋白质具有

凝血因子的抗原性,而无凝血活性。因此,华法林在体外无抗凝作用,只在体内有

效。服用华法林后,虽然上述四种凝血因子的合成受阻,但体内原存的凝血因子的

代谢需要一定的时间,华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗

竭后才能出现。Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的半衰期分

别为:6、20~30、45~72及76h,服用华法林后至少需要经36~48h才出现作用,

而完全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可维持3~4d,停药后,随着新

的有活性的凝血因子合成,凝血功能也需经多日渐渐恢复。

华法林水溶性好,口服后迅速由胃肠道吸收,其生物利用度95%,健康人于

60~90min内血浆药物浓度即达到最高峰。华法林半衰期为36~42h。在服用过程

中,血浆中97%以上的药物与血浆蛋白结合,并且很快于肝脏聚集,通过不同代谢方

式形成R-华法林(R-W和S-华法林(S-W两种同分异构体。在体内,发挥药理作用

的是华法林的游离型,它可被肝微粒体酶水解为无活性的代谢产物后由肾脏排出体

外。

3华法林的给药方法

华法林给药有维持量给药法和饱和量给药法两种。维持量给药法适用于不需

要紧急抗凝的病人,为术后1~2天开始每天用小剂量(2.5~3mg华法林,2~3天后根

据检验结果调整用药量,一般7~14天后可达到稳定抗凝效果。饱和量给药法适用于

抗凝治疗比较紧迫的病人,为术后1~2天开始使用肝素和华法林抗凝,华法林每天

5~10mg,连续应用3天,当4~5天后PT达到治疗范围时停用肝素,以后华法林改为维

持给药,再根据检验结果调整用药量。由于术后早期患者体内凝血因子仅及正常的

46%~62%,维持给药量的华法林并无栓塞的危险,而饱和量给药法可使凝血因子Ⅶ

活性迅速降低,容易引起患者用药过量,在治疗的最初几天里病人有抗凝出血的危

险,所以华法林抗凝采用维持量给药法更为安全和简便。我们通常于术后第1天或

第2天病人能进食时,开始每天口服华法林2.5mg,2~3天后根据检查结果调整用药

量,每2天测定1次,每次增减1/4或1/3,一般2周左右即可达到稳定量。对于术后

不能早期进食的病人,术后第2天开始使用肝素抗凝,每次静推0.5mg/kg,每4~6小

时一次。待病人可进食后,再开始口服华法林同前。

4抗凝监测

凝血酶原时间(PT是华法林抗凝最常用的监测方法,它主要反映Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、

Ⅹ四种维生素K依赖的凝血因子活性受抑制的情况。但PT检验过程中因试剂、

方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性,因此根据某次PT值判断抗凝治

疗不足或过量时须慎重,应参照病人近期内食物结构,患有其它疾病,合用何种药物,

是否有出血倾向和血栓形成表现等综合分析,必要时应重复多次检测。