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医保总额预算资金结余留用使用方案上海

一是探索试点城市医保支付标准与采购价协同。对于集中采购

的药品，在医保目录范围内的以集中采购价格作为医保支付标准，

原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿

制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。

患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患

者自付，如患者使用的药品价格与中选药品集中采购价格差异较

大，可渐进调整支付标准，在2—3年内调整到位，并制定配套政策

措施；患者使用价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。

二是通过机制转化，促进医疗机构改革。通过试点逐渐挤干药

价水分，改善用药结构，降低医疗机构的药占比，为公立医院改革

腾出空间。要深化医保支付方式改革，建立医保经办机构与医疗机

构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，推动医

疗机构使用中选的价格适宜的药品，降低公立医疗机构运行成本。

公立医疗机构医疗服务收支形成结余的，可按照“两个允许”

（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服

务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）的要

求，统筹用于人员薪酬支出。

三是压实医疗机构责任，确保用量。鼓励使用集中采购中选的

药品，将中选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核，各

有关部门和医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种

规格数量要求等为由影响中选药品的合理使用与供应保障。

对不按规定采购、使用药品的医疗机构，在医保总额指标、对

公立医院改革的奖补资金、医疗机构等级评审、医保定点资格、医

疗机构负责人目标责任考核中予以惩戒。对不按规定使用药品的医

务人员，按照《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试

行）》相应条款严肃处理。

使用带量采购产品越多，医院获得补偿越多

2019年3月，国家医疗保障局印发《关于国家组织药品集中采

购和使用试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18号）。意见

要求试点的11个城市要认真落实国务院集采试点方案。

结合推进医保支付方式改革，完善“结余留用、超支合理分

担”的激励约束机制和风险分担机制，鼓励医疗机构使用中选药

品。

要求医保部门制定2019年年度医保基金总额控制指标时，对合

理使用中选品种、履行购销合同、完成集中采购药品用量的定点医

疗机构，不因集中采购品种药品费用下降而降低总额控制指标。继

续推进按病种、按疾病诊断相关分组、按床日等定额付费，对使用

集中采购药品的治疗，不因药品费用下降而降低2019年定额支付标

准。

9月，国家医保局等九部委联合印发了《关于国家组织药品集

中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》（医保发〔2019〕56

号），决定将国家组织药品集中采购和使用试点中选的25个通用名

药品推向全国以解决试点药品在11个试点城市和其他相关地区间较

大价格落差问题，让改革成果惠及更多群众。同时继续推动建立医

保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风

险分担机制。

2020年6月，国家医保局财政部印发《关于国家组织药品集中

采购工作中医保资金结余留用的指导意见》(医保发〔2020〕26

号）对药品集采医保资金结余留用问题给出具体的指导意见。

指导意见明确，集采药品实施医保资金预算管理，即医保基金

预计为该通用名下所有产品的支出的总额。计算公式如下：

集采药品医保资金预算=约定采购量基础*集采前通用名药品加

权平均价格*统筹地区医保资金实际支付比例*集采通用名药品统筹

地区参保患者使用量占比。

根据上述公式，集采通用名药品医保资金预算将是约定采购量

基数、集采前通用名药品加权平均价格、统筹地区医保基金实际支

付比例、集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比这四大项内

容的乘积。

除了集采药品加权平均价格、统筹地区医保资金实际支付比

例，医疗机构无法左右外，约定采购量基础和统筹地区参保患者使

用量占比都和医疗机构的主动性高度相关。

简言之，医院补偿机制和带量采购使用直接挂钩，使用带量采

购产品越多，医院的报量和用量越高，医院可以获得的补偿就越

多。

2020年12月，国家医疗保障局印发《关于国家组织冠脉支架

集中带量采购和使用配套措施的意见》（医保发〔2020〕51号），开

启了医用耗材带量采购的帷幕。

2021年6月，国家医保局会同国家