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糖尿病酮症酸中毒
(诊疗指南)——中国2型糖尿病防治指南(2020年版)
糖尿病酮症酸中毒概述糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征。临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。1型糖尿病(T1DM)有发生DKA的倾向;2型糖尿病(T2DM)亦可发生DKA。DKA的发生常有诱因,包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。
糖尿病酮症酸中毒(一)临床表现DKA分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症;轻、中度DKA除酮症外,还有轻~中度酸中毒;重度DKA是指酸中毒伴意识障碍(DKA昏迷),或虽无意识障碍,但血清HCO-3低于10mmol/L。
糖尿病酮症酸中毒(一)临床表现DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重,失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛,常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状,呼吸深快,呼气中有烂苹果味(丙酮气味);病情进一步发展,出现严重失水现象,尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷,脉快而弱,血压下降、四肢厥冷;到晚期,各种反射迟钝甚至消失,终至昏迷
糖尿病酮症酸中毒(二)实验室及其他检查首要的实验室检查应包括:血常规、血糖、血尿素氮、血肌酐、血酮体、血电解质、血渗透压、血气分析、尿常规、尿酮体等。若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养。还应进行心电图检查。
糖尿病酮症酸中毒(三)诊断血酮体升高(血酮体≥3mmol/L)或尿糖和酮体阳性(++以上)伴血糖增高(血糖13.9mmol/L),血pH(pH7.3)和(或)二氧化碳结合力降低(HCO-318mmol/L),无论有无糖尿病病史,都可诊断为DKA。
糖尿病酮症酸中毒(三)诊断
糖尿病酮症酸中毒(四)治疗DKA的治疗原则:尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因,防治并发症,降低病死率。对无酸中毒的糖尿病酮症患者,需适当补充液体和胰岛素治疗,直到酮体消失。
糖尿病酮症酸中毒(四)治疗——1.补液能纠正失水,恢复血容量和肾灌注,有助于降低血糖和清除酮体,治疗中补液速度应先快后慢。第1小时输入生理盐水,速度为15~20ml·kg?1·h?1(一般成人1.0~1.5L)。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量,补液治疗是否奏效,要看血流动力学(如血压)、出入量、实验室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者,在补液过程中要监测血浆渗透压,并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。
糖尿病酮症酸中毒(四)治疗——1.补液在DKA治疗过程中,纠正高血糖的速度一般快于酮症。血糖降至13.9mmol/L的时间约为6hDKA得到纠正(pH7.3,HCO-318.0mmol/L)的时间约为12h。当DKA患者血糖≤11.1mmol/L时,须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗,直至血酮、血糖均得到控制。
糖尿病酮症酸中毒(四)治疗——2.胰岛素在DKA治疗过程中,纠正高血糖的速度一般快于酮症。轻~中度的DKA患者推荐采用连续胰岛素静脉输注(0.1U·kg?1·h?1)重症患者,可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg,随后以0.1U·kg?1·h?1速度持续输注,根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.8~4.2mmol/L。若第1小时内血糖下降不足10%,或有条件监测血酮时,血酮下降速度0.5mmol·L?1·h?1,且脱水已基本纠正,则增加胰岛素剂量1U/h。
糖尿病酮症酸中毒(四)治疗——2.胰岛素当DKA患者血糖降至11.1mmol/L时:应减少胰岛素输入量至0.02~0.05U·kg?1·h?1,并开始给予5%葡萄糖液,此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度,使血糖维持在8.3~11.1mmol/L,同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解DKA缓解标准参考如下:血糖11.1mmol/L,血酮0.3mmol/L,血清HCO-3≥15mmol/L,血pH值7.3,阴离子间隙≤12mmoL/L
糖尿病酮症酸中毒(四)治疗——3.纠正电解质紊乱在开始胰岛素及补液治疗后:患者的尿量正常,血钾5.2mmol/L即应静脉补钾,一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0g,以维持血钾水平在4~5mmol/L之间。治疗前已有低钾血症,尿量≥40ml/h时,在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命,若发现血钾3.3mmol
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